陜西省武功縣人民醫(yī)院(武功 712200)王創(chuàng)國 代鮮鴿 寧 靜 張顯梅 代亞峰

高血壓腦出血是由于長期高血壓使腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死,甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤,在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高導(dǎo)致血管破裂出血,其急性期病死率為 30%～ 40%[1],位居急性腦血管病之首。我院于 2005年 1月至 2009年 12月收治高血壓腦出血患者 158例,對其中 80例采用常規(guī)治療加早期應(yīng)用丹參注射液,療效較好,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 158例均符合“高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)”[2],并經(jīng)頭顱 CT檢查證實(shí)為腦出血。其中丹參治療組:80例 (男 54例,女 26例 ),年齡 40～ 77歲,平均 57歲;出血部位:基底節(jié)區(qū)出血 58例,腦葉出血 13例,丘腦出血 9例;出血量 6～ 42ml,其中 ＜10ml 12例 ,10～ 20ml 37例 ,20～ 30ml 24例 ,＞ 30ml 7例。對照組:78例 (男 51例 ,女 27例 ),年齡 42～ 78歲 ,平均 58歲;出血部位:基底節(jié)區(qū)出血 52例,腦葉出血 16例,丘腦出血 10例;出血量 5～ 40ml,其中 ＜10ml 13例 ,10～ 20ml 36例 ,20～ 30ml 23例 ,＞ 30ml 6例。 兩組病例發(fā)病時間均小于 24 h,其年齡、性別、病情程度等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 治療方法 兩組均常規(guī)應(yīng)用 20%甘露醇和呋塞米(速尿)脫水降顱壓,抗生素防治繼發(fā)感染,西咪替丁或奧美拉唑等防治上消化道出血,普羅帕酮(心律平 )、酒石酸美托洛爾(倍他樂克)等治療心律失常,胰島素或口服降糖藥物治療高血糖等。丹參治療組在此基礎(chǔ)上對于出血量 ＜10ml者發(fā)病 6 h后即加用丹參注射液 10ml靜滴,出血量在 10～ 20ml者發(fā)病 24 h后加用丹參 10ml靜滴,出血量在 20～ 30ml者發(fā)病 72 h后加用丹參 10ml靜滴,出血量在 30ml以上或合并意識障礙者發(fā)病 5 d后加用丹參 10ml靜滴,對應(yīng)用 3d后病情穩(wěn)定者增加為 20ml,均加入 5%葡萄糖 250～500ml中靜滴 ,每日 1次 ,連用 14d。

3 觀察項(xiàng)目 兩組均在用藥前及治療后第 7、14、21天作顱腦 CT復(fù)查,連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)血腫情況,并同時觀察患者臨床癥狀、意識和肢體活動,并逐項(xiàng)對其病情進(jìn)行評分;均觀察血壓變化,血小板計數(shù),出凝血時間,心電圖改變。發(fā)病第 21天評定神經(jīng)功能及療效。

4 療效判定 按 1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評定?；救?功能缺損評分減少 91%～100%,病殘程度為 0級;顯著進(jìn)步:功能缺損評分減少46%～ 90%,病殘程度 1～ 3級;進(jìn)步:功能缺損評分減少 18%～45%;無變化:功能缺損評分減少 17%以下;惡化:功能缺損評分增多 18%以上。顯效率(%)=(基本痊愈+顯著進(jìn)步)/總例數(shù)×100%;有效率(%)=(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。出血量=0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸 (cm)×層面數(shù)[4]。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表 1。丹參組顯效率為81.3%(65/80),對照組顯效率為 38.5%(30/78),兩組患者有極顯著性差異(P＜0.01);丹參組總有效率為 93.8%(75/80),對照組總有效率為 74.4%(58/78),兩組也有顯著性差異(P＜0.05),病死率丹參組略低于對照組。

表1 兩組治療 21d后療效比較[n(%)]

2 兩組存活患者治療后顱腦 CT復(fù)查血腫吸收情況比較 見表 2。丹參組治療后血腫吸收明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表2 兩組存活患者不同用藥時間與顱腦 CT復(fù)查血腫吸收情況較(±s,ml)

表2 兩組存活患者不同用藥時間與顱腦 CT復(fù)查血腫吸收情況較(±s,ml)

注:*與治療前比較,P＜0.01;△與對照組比較,P＜0.01

組 別 n 治療前 治療第 7天 治療第 14天 治療第 21天丹參組對照組78 72 24.28±18.13 22.82±17.73 19.16± 11.23*△21.58±14.62 12.84± 5.62* △16.38±8.78 4.78± 4.76* △10.12±9.98

3 兩組存活患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 見表 3。丹參組治療后神經(jīng)功能損傷恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表3 兩組存活患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較(±s,分)

表3 兩組存活患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較(±s,分)

注:*與本組治療前比較,P＜0.01;△與對照組比較 ,P＜0.01

組 別 n 治療前 治療第 7天 治療第 14天 治療第 21天丹參組對照組78 72 23.52±12.28 22.39±13.82 16.33± 8.13* △19.22±10.75 10.12± 7.32* △15.83±9.7 24.39±4.72*△11.44±8.34

4 兩組治療前后心電圖改變比較 見表 4。丹參組治療 14d后心電圖改變較對照組有顯著性差異(P＜0.05)。

表4 兩組治療 14d后心電圖改變情況[n(%)]

5 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組治療前出、凝血時間和凝血酶原時間均在正常范圍,治療 14d復(fù)查對照組基本無變化;丹參組有 6例患者出、凝血時間略有延長,但仍在正常范圍內(nèi)。

6 不良反應(yīng) 丹參組 1例和對照組 2例患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大,死亡病例主要是意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)腦疝、繼發(fā)感染、多臟器功能衰竭,治療無效而死亡。

討 論

腦出血的病因多見于高血壓,動脈瘤,血液病等,在情緒波動、寒冷等誘因的作用下易發(fā)病,血管破裂后,尤其是高血壓腦出血,出血時間極短,一般于入院時已經(jīng)停止[5],腦出血后血腫周圍出現(xiàn)一系列的病理生理改變,首先是血腫及周圍組織壓迫血管床,減少血流量,血腫或周圍組織釋放的血管活性物質(zhì)引起血管痙攣,導(dǎo)致周圍組織低灌注,組織缺血缺氧出現(xiàn)水腫,組織水腫一般在 24～ 48h達(dá)高潮,并穩(wěn)定 3～ 5d后開始消退,血腫內(nèi)容物如大分子物質(zhì),血管活性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物,血紅蛋白、自由基、蛋白酶等,進(jìn)一步加重了周圍水腫,損害了周圍神經(jīng)組織。研究證明,腦出血血腫周圍可出現(xiàn)遠(yuǎn)大于出血數(shù)倍體積的缺血水腫區(qū),類似腦梗死的缺血性半暗區(qū),腦出血后的神經(jīng)功能缺失與本區(qū)域的代謝障礙及繼發(fā)的神經(jīng)病理生理改變、微循環(huán)障礙有關(guān)[6]。活血化瘀類藥物能改善血液循環(huán),祛除瘀血,抑制炎性因子產(chǎn)生,減輕腦血腫和腦水腫,解除腦受壓,提高缺損的神經(jīng)功能恢復(fù)等作用[7]。另外,動物及臨床觀察發(fā)現(xiàn)活血化瘀類藥物對凝血機(jī)制具有活血、止血之雙向調(diào)節(jié)作用[8]。

丹參的有效成分有丹參酮 (TAN)I、丹參酮(T AN)II-A、丹參酮(T AN)II-B等脂溶性成分和兒茶酚、丹參酚 I、丹參素等水溶性成分,通過拮抗興奮性神經(jīng)遞質(zhì),清除自由基,拮抗鈣離子和抗炎、抗氧化作用,改善微循環(huán),治療缺氧缺血性腦損傷[9],還通過清除自由基,保護(hù)線粒體,改善能量代謝,減輕鈣超載,調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)定,調(diào)控基因表達(dá)和細(xì)胞凋亡等途徑起到對缺血神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用,改善腦缺血再灌注損傷[10]。丹參注射液能改善血液中的黏聚滯作用,減少血小板聚集,增加紅細(xì)胞變形能力,并增加組織的耐氧能力,調(diào)節(jié)神經(jīng),減輕臨床中出現(xiàn)的煩躁癥狀,對穩(wěn)定血壓有一定作用。早期應(yīng)用丹參注射液能使低灌注組織的缺血缺氧得到糾正,減輕水腫,減輕代謝物對神經(jīng)組織的進(jìn)一步損傷[11],有利于減輕腦出血后的缺血性周圍組織炎癥反應(yīng)及水腫,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù),從而改善患者的預(yù)后。

丹參注射液臨床應(yīng)用時間從發(fā)病 2周后提前到急性期立即應(yīng)用,腦出血量從 ＜10ml應(yīng)用丹參注射液發(fā)展到出血量＞30ml也應(yīng)用此藥,出血部位從幕上出血到各部位出血均使用[12,13]。我們體會應(yīng)用丹參注射液盡可能早期使用,選在發(fā)病 6h后,主要考慮臨床已證實(shí),腦出血通常在 0.5～ 6h內(nèi)出血停止[14]。在腦出血發(fā)生 6h后進(jìn)行的腦血管造影中,從未觀察到造影劑從破裂的血管外溢,用同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞注入腦出血患者靜脈,在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)放射性標(biāo)記的紅細(xì)胞[15]。

腦出血患者心電圖異常較為常見,發(fā)生率為60%,出現(xiàn)類似心肌缺血、心律失常等改變,與文獻(xiàn)報道一致[16],丹參注射液具有減慢心率,鎮(zhèn)靜安眠,降低血壓,增加冠脈血流量,縮短心肌缺血持續(xù)時間,有助于改善心臟病變,治療后心電圖明顯改善。

本研究丹參組顯效率和總有效率明顯高于對照組,病死率略低于對照組,治療后血腫吸收和神經(jīng)功能損傷恢復(fù)及心電圖改變均明顯優(yōu)于對照組,再次證明早期應(yīng)用丹參注射液治療高血壓腦出血是安全可行的,有利于神經(jīng)功能的恢復(fù),有利于腦出血患者病后早期康復(fù)及生活質(zhì)量的提高,療效較好,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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