陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管二科(咸陽(yáng) 712000)

王建新 樊川民 崔旭輝 毛亞妮

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是心血管內(nèi)科的危急重癥,由于冠脈斑塊破裂出血或表面出現(xiàn)裂紋,通過一系列機(jī)制引起血栓形成,導(dǎo)致冠脈狹窄、急性閉塞,從而致心肌供血急劇減少或中斷,嚴(yán)重者可引起心性猝死、心搏驟停。早期快速心肌再灌注是挽救瀕死心肌的關(guān)鍵,有助于改善心功能和降低病死率。出現(xiàn)急性心肌梗死癥狀到進(jìn)行再灌注治療的時(shí)間極為重要。隨著現(xiàn)代血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展和藥物支架的開發(fā),對(duì) AMI的早期治療使其病死率得以下降,但目前對(duì) AMI 6h后甚至 12 h以后是否可行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)仍存在爭(zhēng)議[1]。大多數(shù)醫(yī)院仍以擇期 PCI居多,我院于 2006年 12月至 2009年 11月收治 AMI220例,分別采取急診 PCI與擇期 PCI,對(duì)其臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 220例患者均來(lái)自我院心血管內(nèi)二科暨介入科住院患者。其中急診 PCI組:98例(男 82例,女 16例),平均年齡 62±10.8歲。 高危因素:高血壓 39例,糖尿病 19例,其他 27例;病變部位:前壁 56例,下壁 27例,其他 15例。急診 PCI入組標(biāo)準(zhǔn)[2]:①癥狀發(fā)作≤12 h,胸痛＞30 min,休息或含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖上相鄰 2個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高≥0.2 mV或表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯;③無(wú)出血性疾病、近期內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血或腦血管意外史;④年齡無(wú)嚴(yán)格限制;⑤心肌酶是正常值兩倍以上;擇期 PCI組:122例(男93例 ,女 29例 ),平均年齡 64.5± 9.2歲。高危因素:高血壓 56例,糖尿病 25例,其他 41例;病變部位:前壁70例,下壁 41例,其他 11例。擇期 PCI標(biāo)準(zhǔn)[2]:①急性心肌梗死 1～2周有缺血性胸痛或客觀的心肌缺血證據(jù);②未行靜脈溶栓或溶栓未成功者。兩組患者一般狀況、高危因素及病變部位經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。

2 治療方法

2.1 急診 PCI 根據(jù) Judkins法行左、右冠狀動(dòng)脈造影以確定梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA),并以標(biāo)準(zhǔn)方法行PTCA或冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)的定義為:殘余狹窄 ＜20%,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(心源性死亡、心肌梗死和靶血管血運(yùn)重建)。冠脈開通標(biāo)準(zhǔn)按心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIM I)[3]標(biāo)準(zhǔn)制定。達(dá)到 2級(jí)或 3級(jí)血流者表明血管再通。術(shù)前立即嚼服阿司匹林 300mg,氯吡格雷 600mg,術(shù)中用肝素 8000U,建立靜脈通道,若伴緩慢心律失常,經(jīng)鎖骨下靜脈或股靜脈插入保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏電極;術(shù)后口服阿司匹林 100mg,每日 1次,氯吡格雷 75mg,每日 1次。低分子肝素(速碧林)6000U,每日 2次,皮下注射 1周。根據(jù)病情選用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類及調(diào)脂類藥物等進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

2.2 擇期 PCI 手術(shù)方法同急診手術(shù)組,入院后行擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌、支持治療。給予低分子肝素 6000 U皮下注射,每日 2次。梗死后 1～ 2周行 PTCA加冠脈支架植入術(shù)。術(shù)前常規(guī)服用氯吡格雷 75 mg,每日 1次,術(shù)前累計(jì)總量達(dá)到 600mg;阿司匹林 100 mg,每日1次,術(shù)前累計(jì)總量達(dá)到 300mg。術(shù)后處理同急診 PCI組。

3 觀察指標(biāo)及隨訪 患者介入術(shù)后療效判定:血管病變狹窄段消失或基本消失為治愈,狹窄雖未完全消失但 ＜20%為好轉(zhuǎn),狹窄段改善不佳＞20%為無(wú)效。總有效率為治愈率+好轉(zhuǎn)率。觀察術(shù)后 1周心絞痛發(fā)作情況。門診定期隨訪,本組最短隨訪 1月,最長(zhǎng) 25月,平均 7.8月。記錄術(shù)后及隨訪期間心血管事件發(fā)生率情況。

結(jié) 果

兩組臨床療效及副作用比較 見附表。急診 PCI組的治愈率為 63.54%(61/96),顯著高于擇期 PCI組[48.74%(58/119),P＜0.05],而兩組總的有效率則無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。在急診 PCI組有兩例患者術(shù)后死亡,1例因吸入性肺炎死亡,另 1例因術(shù)后凝血功能障礙死亡,而擇期 PCI組有 1例患者術(shù)后死于嚴(yán)重心律失常。術(shù)后 1周內(nèi)心絞痛發(fā)作情況,急診 PCI組低于擇期 PCI組(P＜0.05)。隨訪期間心血管事件發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P＞0.05),急診 PCI組病死率為2.08%,擇期 PCI組病死率為 5.04%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組也無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

附表 兩組臨床療效及副作用對(duì)比[n(%)]

討 論

急性心肌梗死的治療原則是盡早開通 IRA從而保持心肌灌注,防治心肌壞死,保護(hù)心功能,減少左心室重構(gòu),改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后[4,5]。 AMI最積極的治療是盡快使梗死動(dòng)脈血運(yùn)重建,這是提高生存率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

國(guó)外資料顯示,心肌梗死院前延遲時(shí)間在 120～138min[6]。對(duì)貽誤了緊急 PCI時(shí)機(jī)的 AMI患者可行延遲 PCI,達(dá)到充分持續(xù)開通相關(guān)動(dòng)脈的目的。 AMI后急診行 PCI治療有助于恢復(fù)血供,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成,增加電穩(wěn)定性和降低遠(yuǎn)期病死率[7]。國(guó)內(nèi)有人對(duì)此進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),急診 PCI時(shí)間越短,得到的臨床效果越好,并且其遠(yuǎn)期效果及不良事件發(fā)生率也明顯降低[8]。這也充分說明了在救治 AMI中的時(shí)間原則,不同的時(shí)間窗采取的治療,其臨床效果可能差異很大。因此,對(duì)治療 AMI恰當(dāng)選擇急診 PCI可能得到更佳的臨床效果。

本組實(shí)驗(yàn)資料也顯示,對(duì)于 AMI患者,在進(jìn)行急診 PCI和擇期 PCI時(shí),其臨床效果也是不同的,急診PCI的臨床治愈率高于擇期 PCI,同時(shí)急診 PCI圍手術(shù)期近期的效果也很值得期待,急診 PCI在預(yù)防術(shù)后近期并發(fā)癥如心絞痛發(fā)作、心律失常等方面均能產(chǎn)生良好的結(jié)果,本組病例術(shù)后 1周心絞痛發(fā)作率,急診PCI也是低于擇期 PCI患者,這也說明了急診 PCI的效果。國(guó)內(nèi)趙一俏等[8]對(duì)直接 PCI和擇期 PCI治療急性心肌梗死的臨床效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),直接 PCI組不穩(wěn)定性心絞痛,泵功能衰竭較擇期 PCI組明顯降低,術(shù)中直接 PCI組發(fā)生惡性心律失常高于擇期 PCI組、直接 PCI組 LVEF優(yōu)于擇期 PCI組,從而證明了急診PCI的有效性。楊 偉等[9]對(duì)急性梗死不同時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行 PCI治療者進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)在 AMI 6h內(nèi)進(jìn)行治療可顯著降低總的心臟不良事件發(fā)生率,改善左室功能和預(yù)后,對(duì)于 AM I發(fā)生時(shí)間大于 6h、甚至 12h者,進(jìn)行直接 PCI其效果仍然有效。本組結(jié)果也與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道相一致。說明急診 PCI在治療急性心肌梗死患者中具有較好的應(yīng)用價(jià)值,可有效降低近期并發(fā)癥,并可降低遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率。

本組結(jié)果中,在急診 PCI患者中出現(xiàn)兩例患者死亡,其中 1例死于術(shù)后吸入性肺炎,另一例則死于術(shù)后凝血功能障礙。同時(shí)發(fā)現(xiàn)急診 PCI和擇期 PCI兩者之間的總的有效率無(wú)明顯差異,這與本組病例較少等因素相關(guān),兩者之間的差異仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)本組病例中,兩組患者之間在隨訪期間病死率無(wú)顯著性差異,這可能與患者隨訪時(shí)間短有關(guān)。兩組患者均在不同程度上合并有高血壓、糖尿病等其他疾病,而這些疾病也會(huì)增加不良心血管事件的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)有人對(duì)冠心病患者 PCI術(shù)后影響預(yù)后的因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),合并有高血壓、糖尿病的患者 PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,預(yù)后差[10～12]。急診 PCI可以使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到處理,促進(jìn)血管復(fù)通,心肌再灌注,降低因缺血缺氧造成的損害,但其在圍手術(shù)期準(zhǔn)備方面不如擇期 PCI術(shù)穩(wěn)妥;擇期 PCI雖然準(zhǔn)備充足,但由于時(shí)間窗加大,其PCI治療效果可能會(huì)受到影響。因此,在對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行 PCI治療時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、是否存在并發(fā)癥、血管情況等進(jìn)行綜合考慮,個(gè)性化處理,才能得到最佳的治療效果。但仍需注意,在處理急性心肌梗死時(shí),在最短的時(shí)間內(nèi)做好準(zhǔn)備,進(jìn)行 PCI治療,使患者得到更好的臨床結(jié)果。

急性心肌梗死的 PCI及支架治療術(shù)已經(jīng)得到了很好的驗(yàn)證,其近期臨床結(jié)果也令人鼓舞,但是在臨床工作中也應(yīng)特別注重基礎(chǔ)藥物治療,常規(guī)的溶栓、抗凝藥物以及新一代藥物在治療急性心肌梗死時(shí)也具有較重要作用,在 PCI手術(shù)的準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù),預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生等方面更有其重要作用。有人觀察在 PCI的同時(shí)配合藥物治療,能夠更明顯改善靶血管前向血流 T IMI分級(jí)及心肌灌注 TMPG分級(jí)[13]。在臨床診療過程中應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)選用合適的醫(yī)用支架,不同的支架選擇對(duì)患者的預(yù)后也有一定的影響。新興的藥物涂層支架的發(fā)展是血管介入技術(shù)的一次革命,對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥以及改善預(yù)后具有重要意義。有越來(lái)越多的研究表明,藥物涂層支架具有明顯的優(yōu)勢(shì)。康俊萍等[14]對(duì)我國(guó)不同年的 PCI患者進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),藥物涂層支架的應(yīng)用,在處理各種復(fù)雜病變,支架植入等操作時(shí),操作的成功率和院內(nèi)的病死率、心肌梗死等各項(xiàng)不良事件的發(fā)生率并沒有升高,其臨床效果也較好。

總之,急診 PCI治療 AM I效果優(yōu)于擇期 PCI,在PCI治療的同時(shí)配合合理的藥物治療,能得到更佳效果。但兩者在遠(yuǎn)期療效上的差異,仍有待于進(jìn)一步研究,尤其是大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。并進(jìn)一步依據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果促進(jìn)臨床研究,尤其是PCI治療后的遠(yuǎn)期效果只有通過這一方法才能最終得到驗(yàn)證。

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