延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(延安 716000)史盛梅

急性膽源性胰腺炎(Acute biliaryp ancretitis,ABP)占急性胰腺炎的 15%～ 50%,病死率高達(dá) 20%～ 35%。在 20世紀(jì) 80年代中期以前,內(nèi)鏡介人治療被認(rèn)為是急性胰腺炎(AP)治療的禁忌證。近年隨著ERCP診療技術(shù)的不斷提高,以及對急性胰腺炎病因認(rèn)識的加深,國外對急性膽源性胰腺炎患者開展了早期內(nèi)鏡治療。我院于 2006年 9月至 2009年 3月對 110例急性膽源性胰腺炎患者作了內(nèi)鏡治療,并與同期保守治療 50例患者進行對照研究,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 內(nèi)鏡介入治療組:110例,其中男60例 ,女 50例 ,年齡 20～ 82歲 ,平均 50.2± 10.2歲。對照組:50例,為同期經(jīng)內(nèi)科保守治療的急性膽源性胰腺炎患者,其中男 27例,女 23例,年齡 21～ 83歲,平均 50.8±9.8歲。兩組均符合急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):急性上腹痛伴惡心、嘔吐、腹脹;上腹部壓痛、反跳痛等;血清淀粉酶活性增高大于或等于正常值上限 3倍;B超或 CT提示膽總管結(jié)石,排除其他原因引起的胰腺炎可能,如酒精性、高血脂、高血鈣等。并在性別、年齡、病情程度等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異(P＞ 0.05),具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均行綜合治療:禁食、胃腸減壓、抗感染、補液及抑制胰酶分泌、維持水、電解質(zhì)平衡。在此基礎(chǔ)上,內(nèi)鏡介入治療組膽管結(jié)石者行乳頭括約肌切開術(shù)(EST)和膽管取石術(shù),導(dǎo)絲置于膽管內(nèi),沿 11、12點方向切開膽總管下段括約肌,取石網(wǎng)籃取石,必要時應(yīng)用碎石器碎石后再取石,插入術(shù)后常規(guī)行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。對于惡性膽道梗阻患者行內(nèi)支架置人術(shù);置入導(dǎo)絲通過狹窄或梗阻段,用適當(dāng)規(guī)格的擴張管進行擴張置入支架。支架前端應(yīng)超過狹窄部lcm以上。后端位于十二指腸腸腔內(nèi),如果有膽汁自內(nèi)支架流出。表明置入成功。如只為術(shù)前減黃,也可行ENBD或塑料支架引流術(shù)(ERBD),視病情決定是否同時進行其他治療。急性膽源性胰腺炎患者行 EST和膽道取石術(shù),良性乳頭狹窄行 EST。對于在治療過程中胰管顯影的患者,預(yù)防性使用生長抑素類似物,以降低患者并發(fā)胰腺炎的危險。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 本組應(yīng)用 SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。均數(shù)比較采用t檢驗,率的比較采用卡方χ2檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 ERCP的療效 見附表。所有患者均成功實施EST,膽總管結(jié)石均行網(wǎng)籃及氣囊取石,其中 60例因結(jié)石較大者先行機械碎石,后行取石,其中 2例因結(jié)石過大,轉(zhuǎn)外科手術(shù)。急性梗阻性化膿性膽管炎行ENBD,10例體溫迅速恢復(fù)正常,黃疸減輕,實驗室檢測指標(biāo)好轉(zhuǎn)。8例因插管困難而行乳頭括約肌預(yù)切開術(shù),均成功。造成插管困難的主要原因:乳頭癌患者局部增生明顯伴潰爛無法找到乳頭開口,乳頭肥大,無法深插入膽道。保守治療組和內(nèi)鏡介入組腹痛緩解時間、住院時間、并發(fā)癥、血清淀粉酶恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、平均費用之間比較均有顯著性差異。

2 并發(fā)癥 膽道感染 5例,經(jīng)膽道引流和抗生素治療痊愈;EST術(shù)后活動性出血 3例,經(jīng)內(nèi)鏡下止血夾止血 2例,注射去甲腎上腺素止血 1例;急性胰腺炎 2例,保守治療后痊愈。無穿孔及死亡病例。

附表 兩組 ERCP治療結(jié)果比較(±s)

附表 兩組 ERCP治療結(jié)果比較(±s)

注:ERCP組與相應(yīng)的對照組指標(biāo)比較,P＜0.05

組 別 n 腹痛緩解時間(d)血淀粉酶恢復(fù)時間(d)并發(fā)癥[n(%)]平均住院(d)平均費用(萬元)ERCP 110 4.6± 2.1 11.5± 3.6 10(11%)16.2± 2.8 5.4± 0.2保守組 50 9.2± 3.3 16.4± 3.7 9(18%)30.4± 5.3 8.8± 0.1

討 論

急性膽源性胰腺炎是由于 Vater壺腹部結(jié)石嵌頓所至,小結(jié)石不斷通過壺腹部而引起痙攣,而大結(jié)石則因嵌頓而引起阻塞,壺腹部受阻,導(dǎo)致膽汁反流進入胰管,造成膽汁誘發(fā)胰腺實質(zhì)損害,引起急性膽源性胰腺炎。其治療方法有內(nèi)科保守治療,內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)治療,有報道稱壺腹部梗阻的持續(xù)時間與膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度正相關(guān),胰腺炎在 24h內(nèi)幾乎是可逆的,超過 24h可發(fā)生胰腺出血壞死,超過 48h則壞死更為廣泛。在發(fā)病初期終止高壓膽汁逆流入胰腺是治療急性膽源性胰腺炎的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的保守治療難以達(dá)到此目的,而外科手術(shù)治療多采取在內(nèi)科保守治療無效后進行,而此時多數(shù)病例已經(jīng)發(fā)展為重癥胰腺炎或重癥膽管炎。手術(shù)風(fēng)險大,并發(fā)癥多[1]。 Fiocca等研究認(rèn)為在患者出現(xiàn)癥狀的 24 h內(nèi)行 ERCP、EST是安全有效的,而且比 72 h內(nèi)由保守治療轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡治療更好[2]。李兆申[3]認(rèn)為早期內(nèi)鏡介入治療對于急性膽源性胰腺炎是一種有效而安全的方法,但不存在明顯膽管梗阻則不需要行急診 ERCP及 EST,可待胰腺炎治愈后進行。EST可先在微創(chuàng)下及早發(fā)現(xiàn)并解除急性胰腺炎的病因,緩解癥狀、使患者度過急性反應(yīng)期,防止急性胰腺炎向重癥發(fā)展,可減輕炎癥反應(yīng)期的癥狀,對于有明顯黃疸、感染、結(jié)石嵌頓的病例應(yīng)急診內(nèi)鏡下治療;可推遲甚至避免手術(shù),降低病死率及胰腺炎復(fù)發(fā)率縮短住院時間,對于病情較輕、黃疸不重的患者可先保守治療后再行擇期內(nèi)鏡治療,早期內(nèi)鏡介入(ERCP、EST等)有其微創(chuàng)性、可重復(fù)性、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點,但由于 ERCP,EST本身可誘發(fā)急性胰腺炎,故急性胰腺炎特別是非膽源性或非梗阻性急性胰腺炎是否行內(nèi)鏡治療現(xiàn)在仍有爭議。我們認(rèn)為急性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療前應(yīng)注重和積極做好常規(guī)內(nèi)科綜合治療,對急性胰腺炎的治療多采用個體化治療方案,對明確為膽源性或梗阻性病因的膽源性胰腺炎患者,應(yīng)積極行早期內(nèi)鏡治療[4],盡可能在 24 h內(nèi)行 ERCP及 EST治療,超過 72 h者可以內(nèi)科保守治療,病情穩(wěn)定后可行內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。

本組內(nèi)鏡治療未發(fā)生與內(nèi)鏡操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)鏡組的腹痛消失時間與對照組相比明顯縮短,術(shù)后 3d血淀粉酶,并發(fā)癥及平均住院天數(shù)平均及住院費用明顯降低。治療組無死亡病例。

綜上所述,當(dāng)急性胰腺炎懷疑或確定存在膽源性因素或病情惡化者,應(yīng)于 24h內(nèi)行 ENBD或 EST以清除共同通道梗阻,恢復(fù)膽流,減少膽汁胰管反流,阻止ABP的進一步惡化,從而改善癥狀及降低胰腺炎的復(fù)發(fā),以及減少并發(fā)癥和降低病死率。因此,急診內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎具有微創(chuàng),安全有效,能快速解除膽管急性梗阻,防止膽汁胰管返流的優(yōu)點,無論輕、重癥急性膽源性胰腺炎,急診的 ERCP、EST能顯蓍減少并發(fā)癥、病死率,降低平均住院天數(shù)、平均及住院費用,明顯改善其預(yù)后,無明顯膽管梗阻者及輕癥胰腺炎可待胰腺炎治愈后進行 ERCP、EST治療,治療急性膽源性胰腺炎應(yīng)采用個體化治療方案。

[1]馬 俊,米奉英,代雪艷.EST在急性膽源性胰腺炎中的應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,19(10):78-79.

[2]薛鴻鵬,陸以霞,任 旭,等.急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡下介入治療研究.中國醫(yī)學(xué)裝備,2007,4(6):27-29.

[3]李兆申.積極開展急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療.胰腺病學(xué),2002,2(2):65.

[4]趙亞剛,孫大勇,周梅花,等.EST和 ENBD治療膽源性胰腺炎.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2006,27(23):2197-2198.