南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院麻醉科(深圳 518028)

黃穗萍 李元濤▲ 吳銘廣 李亞文 黃曉雷 谷 寅

非眼科手術(shù)伴有視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙、眼底供血不足及高眼壓的患者越來越多,因此圍術(shù)期控制眼壓(Introcular pressure,IOP)升高,避免減少視網(wǎng)膜血流量也成為圍術(shù)期關(guān)注的問題之一。程梅等[1]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)氣腹后病人的眼壓反映性升高。研究發(fā)現(xiàn)全麻用藥可降低圍麻醉期病人的 IOP,但關(guān)于靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥對(duì)人和動(dòng)物的 IOP影響報(bào)道不盡相同[2～4]。本研究擬評(píng)價(jià)異丙酚、瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用以及七氟醚、瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用對(duì)腹腔鏡手術(shù)病人 IOP的影響,為腹腔鏡手術(shù)選擇合理的麻醉方式提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 臨床資料 選擇氣管插管靜吸復(fù)合全麻下?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除手術(shù)的患者共 40例,ASA I級(jí),年齡 20～ 50歲,其中男 19例 ,女 21例,體重 60.6±10.4kg。 P組(異丙酚配伍瑞芬太尼組):20例 (男 14例 ,女 6例 ),年齡 45.2± 9.3歲 ,體重平均 61.3± 11.3 kg,手術(shù)時(shí)間平均 31.5±8.8min;S組(七氟醚配伍瑞芬太尼組 ):20例 (男 13例 ,女 7例 ),年齡 43.6±9.4歲,體重平均 62.4±12.6kg,手術(shù)時(shí)間平均 32.7± 9.1min;兩組術(shù)前檢查無明顯呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病,排除青光眼、高眼壓病史及近期眼部手術(shù)史,排除顱內(nèi)高壓、內(nèi)分泌疾患(糖尿病、肥胖)、高血壓等情況,并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,在年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等方面無顯著性差異(P＞ 0.05),具有可比性。

2 麻醉方法 術(shù)前、術(shù)中用藥于麻醉前 30min內(nèi)肌注魯米那 0.1g?；颊呷胧中g(shù)室,誘導(dǎo)前靜脈輸入平衡液 8～10ml/kg,安置心電等監(jiān)護(hù)設(shè)備。依次靜注咪唑安定 0.05mg/kg,異丙酚 1.5mg/kg,瑞芬太尼 1.5 μ g/kg,阿曲庫(kù)銨 1.0mg/kg,誘導(dǎo)平穩(wěn)后行氣管插管,并一次成功,插管時(shí)保持頭不過度后仰,要求在1min內(nèi)完成。 P組聯(lián)合應(yīng)用異丙酚 30～ 40 μ g/kg/min維持麻醉,S組吸入七氟醚(七氟醚呼氣末濃度在 1.5M AC)維持麻醉,術(shù)中勘情間斷靜注阿曲庫(kù)銨。以O(shè)hmeda麻醉機(jī)控制呼吸,通氣參數(shù)為:呼吸頻率 12次 /min,潮氣量 10ml/kg。 人工氣腹充入 CO2流量 ＜10L/min,維持氣腹壓穩(wěn)定在 13～ 15mm Hg。術(shù)中如出現(xiàn)收縮壓 ＜80mm Hg,則靜注麻黃素 5mg/次。

3 監(jiān)測(cè)或測(cè)定等方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后,靜臥 10min后,用 0.3%丁卡因滴眼后,用 Schiotz手持式眼壓計(jì)測(cè)量左右眼壓各兩次,分別使用 5.5g和10.0g的砝碼測(cè)量,每次測(cè)得的讀數(shù)查表,以得出校正眼壓,取其平均數(shù)作為基礎(chǔ)值。采用生命體征監(jiān)測(cè)儀(Datex-Ohmeda公司 ,芬蘭)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓 (MAP)、心率(HR),以 Ohmeda多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀于麻醉前(T0)、氣管插管后 (T1)、氣腹后 20min(T2)、去氣腹后10min(T3),這些不同時(shí)點(diǎn)病人的血壓(M AP)、心率(HR)、呼吸末 CO2分壓 (PETCO2)、IOP的變化。

結(jié) 果

1 兩組在不同時(shí)間點(diǎn) MAP、HR、PETCO2比較見表 1。與 T0時(shí)間點(diǎn)比較時(shí),T1、T2各時(shí)間點(diǎn)病人的M AP、HR均下降(P＜0.05);同時(shí)間點(diǎn)兩組比較顯著性差異。術(shù)中兩組病人 PETCO2均在正常范圍,兩組之間無顯著性差異(P＞ 0.05)。

2 兩組不同時(shí)間點(diǎn) IOP的變化 見表 2。與 T0指標(biāo)相比,T1、T2各時(shí)間點(diǎn)病人的 IOP均有所上升(P＜0.05)。 T1、T2時(shí)間點(diǎn)比較,S組較 P組 IOP上升顯著(P ＜0.05)。

表1 不同時(shí)間點(diǎn) M AP、HR、PETCO2的變化(x-±s,n=20)

表2 不同時(shí)間點(diǎn) IOP變化(±s,kPa=20)

表2 不同時(shí)間點(diǎn) IOP變化(±s,kPa=20)

注:同組內(nèi)與 T0指標(biāo)相比,△P＜0.05;同時(shí)間點(diǎn),兩組間比較,*P＜0.05

組 別 n T0 T1 T2 T3 P組 20 2.32± 0.21 2.41±0.19△ 2.47± 0.26△ 2.34±0.25 S組 20 2.23± 0.18 2.57± 0.38△* 2.93± 0.30△* 2.33± 0.27

討 論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)常先全麻插管控制呼吸,但放置喉鏡暴露聲門和氣管插管時(shí)可引起患者眼內(nèi)壓一過性升高;另外在麻醉誘導(dǎo)過程中如病人咳嗽、屏氣、激動(dòng)均可促使靜脈壓升高,可影響房水排出而引起眼內(nèi)壓升高[5],因此本研究要求有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生,全麻誘導(dǎo)平穩(wěn)后順利進(jìn)行氣管插管,插管時(shí)保持頭不過度后仰,氣管插管要求在 1min內(nèi)完成。CO2氣腹后,眼壓迅速升高,主要是由于 CO2氣腹造成腹內(nèi)壓升高,膈肌上抬,心臟受壓,肺擴(kuò)張受限,潮氣量下降,下腔靜脈、腎靜脈、肝靜脈回流減少,隨著 CO2的吸收逐漸增多,可引起高碳酸血癥,使兒茶酚胺和血管緊張素等分泌增加,致心肌收縮力增強(qiáng),動(dòng)脈壓升高,心輸出量增加,靜脈壓力增高,引起上鞏膜靜脈壓增高,致眼內(nèi)壓增高[6]。同時(shí) PCO2升高可能使脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管壓增加,導(dǎo)致房水增多,從而使 IOP升高。氣腹后IOP隨 PCO2并行上升,術(shù)畢放氣后,IOP與 PCO2仍處于較高水平,去氣腹后 10min患者眼壓比去氣腹前稍降低,這可能與 CO2氣腹對(duì)心血管、神經(jīng)等方面的作用逐漸消失以及放氣后胸腹壓力、CVP下降有關(guān)[1]。

非去極化肌松藥如羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨對(duì) IOP沒有影響[7],因此本研究中麻醉誘導(dǎo)時(shí)選擇維庫(kù)溴銨輔助氣管插管。瑞芬太尼是μ阿片受體激動(dòng)劑,分子結(jié)構(gòu)中含有酯鍵,可被血漿和組織中的非特異酯酶代謝,起效快,作用時(shí)間短,消除半衰期和持續(xù)輸注半衰期短,常用于腔鏡或短小手術(shù)。而 Moeini等[2,8]的研究結(jié)果表明瑞芬太尼通過提高眼球的順應(yīng)性而降低了 IOP。 盡管 Almeida等[3]和 Hofmeister等[4]研究表明七氟醚和異丙酚對(duì)抑制實(shí)驗(yàn)狗氣管插管時(shí)增高的眼壓是沒有明顯作用的,但本研究結(jié)果表明:七氟醚和異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼維持全身麻醉可明顯降低患者眼壓,可能與其增強(qiáng)瑞芬太尼作用有關(guān)。并且腔鏡膽囊切除手術(shù)患者應(yīng)用異丙酚、瑞芬太尼聯(lián)合麻醉可降低患者 IOP,其作用明顯優(yōu)于七氟醚、瑞芬太尼聯(lián)合麻醉維持對(duì) IOP的降低作用。

綜上所述,我們建議腹腔鏡膽囊切除手術(shù)病人的全身麻醉維持以靜脈異丙酚、瑞芬太尼麻醉為宜,尤其是有高眼壓傾向的病人。

[1]程 梅,龔小芳,李元濤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者眼壓的變化.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,26(1):50-51.

[2]Domi RQ.A comparison of the effects of sufentanil and fentanyl on intraocular pressure changes due to easy and difficult tracheal intubations.Saudi Med J,2010,31(1):29-31.

[3]Almeida DE,Rezende M L,Nunes N,et al.Evaluation of intraocular pressure in association with cardiovascular parameters in normocapnic dogs anesthetized with sevoflurane and desflurane.Vet Ophthalmol,2004,7(4):265-269.

[4]Hofmeister EH,Weinstein WL,Burger D,et al.Effects of graded doses of propofol for anesthesia induction on cardiovascular parameters and intraocular pressures in normal dogs.Vet Anaesth Analg,2009,36(5):442-448.

[5]Bharti N,Mohanty B,Bithal PK,et al.Intra-ocular pressure changes associated with intubation with the intubating laryngeal mask airway compared with conventionallaryngoscopy. Anaesth Intensive Care,2008,36(3):431-435.

[6]Glasser F,Scannwald GA,Buhr HJ,et al.General stress response to conventicnal and laparcsccpic chclecystectcmy.Ann Surg,1995,22(1):372-375.

[7]Mc-Murphy RM,Davidson HJ,Hodgson DS.Effects of atracurium on intraocular pressure,eye position,and blood pressure in eucapnic and hypocapnic isofluraneanesthetized dogs.Am J Vet Res,2004,65(2):179-182.

[8]Moeini HA,Soltani HA,Gholami AR,et al.The effect of lidocaine and sufentanil in preventing intraocular pressure increase due to succinylcholine and endotracheal intubation.Eur J Anaesthesiol,2006,23(9):739-742.