韋 毅

（廣西壯族自治區(qū)桂林市婦女兒童醫(yī)院 541001）

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）是由多種病因致生后肺循環(huán)阻力不下降，肺動(dòng)脈壓力升高，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重青紫、低氧血癥等，病死率高。目前國(guó)內(nèi)對(duì)該病最好治療方法是高頻震蕩通氣、一氧化氮（NO）吸入及體外膜肺等，但基層醫(yī)院大多仍使用常頻呼吸機(jī)，而NO吸入受氣源及費(fèi)用限制、體外膜肺技術(shù)條件要求高尚無(wú)法在基層醫(yī)院開(kāi)展。本院自2005年5月開(kāi)始應(yīng)用米力農(nóng)（二聯(lián)吡酮）治療新生兒PPHN 31例，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2005年5月至2009年5月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）診斷為PPHN的患兒31例，其中男18例，女13例；早產(chǎn)兒7例，足月兒19例，過(guò)期產(chǎn)兒5例；出生體質(zhì)量小于2.5kg 7例，2.5～4.0kg 21例，≥4.0kg 3例；重度窒息12例，胎糞吸入綜合征11例，心功能不全3例，呼吸窘迫綜合征5例。均排除嚴(yán)重先天性心血管畸形、膈疝及肺發(fā)育不良等。

1.2PPHN診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）持續(xù)低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓小于50mm Hg或脈搏血氧飽和度（SpO2）＜85%，常規(guī)機(jī)械通氣下純氧吸入15min青紫仍無(wú)明顯改善。（2）彩色多普勒超聲檢查，利用PPHN患兒的三尖瓣反流，以連續(xù)多普勒超聲測(cè)定反流流速，以簡(jiǎn)化柏努利方程計(jì)算肺動(dòng)脈壓：肺動(dòng)脈收縮壓＝4×反流血流速度的平方＋中心靜脈壓（假設(shè)為5mm Hg）。當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓大于或等于75%體循環(huán)收縮壓時(shí)，可診斷為肺動(dòng)脈高壓［1］。

1.3治療方法 本組患兒均給予常頻機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜等治療，呼吸機(jī)采用同步間歇正壓通氣模式，參數(shù)：吸氣峰壓25～31 cm H2O，呼氣末正壓3～6cm H2O，呼吸頻率60～80次/分，吸氧濃度95%～100%。在此基礎(chǔ)上給予米力農(nóng)維持量靜滴，劑量為0.375～0.75μg·kg－1·min－1，從最小劑量起始，根據(jù)病情調(diào)整劑量，以微量輸液泵持續(xù)靜滴1～3d。所有患兒治療期間均使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、SpO2，間斷檢查血?dú)夥治?，治療?～7d復(fù)查多普勒超聲心動(dòng)圖，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓。對(duì)治療前、后SpO2、血氧分壓（PaO2）、吸氧濃度、平均動(dòng)脈壓、心率等進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4療效評(píng)價(jià) （1）治愈：青紫緩解，SpO2≥95%，肺動(dòng)脈收縮壓小于30mm Hg；（2）好轉(zhuǎn)：未達(dá)到上述指標(biāo)，但SpO2提高大于10%，肺動(dòng)脈收縮壓下降大于10mm Hg；（3）無(wú)效：青紫無(wú)緩解，SpO2無(wú)提高甚至降低。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組31例患兒中治愈9例（29.0%），好轉(zhuǎn)11例（35.5%），無(wú)效11例（35.5%），總有效率為64.5%。應(yīng)用米力農(nóng)治療后24hPaO2、SpO2逐漸升高，吸氧濃度逐漸下降，平均動(dòng)脈血壓、心率無(wú)明顯波動(dòng)（表1）。治療后2～7d復(fù)查多普勒超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈收縮壓不同程度下降，由治療前的（52.9±11.7）mm Hg下降至（46.1±10.2）mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 米力農(nóng)治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化［n（%），n＝31］

3 討 論

國(guó)內(nèi)報(bào)道PPHN發(fā)病率為0.19%，是胎兒出生時(shí)或出生后肺血管正常松弛發(fā)生障礙，肺循環(huán)阻力超過(guò)體循環(huán)阻力，右心血流經(jīng)由動(dòng)脈導(dǎo)管或卵圓孔向左心分流，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和心功能不全，甚至危及生命。窒息、先天性心臟病、呼吸窘迫綜合征等因素可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。圍生期窒息所引起的急性缺氧是最常見(jiàn)原因之一，本組資料與之相符。急性缺氧及其所引發(fā)的肺動(dòng)脈壓力升高可導(dǎo)致心肌損害甚至發(fā)生右心衰竭。有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒心肌細(xì)胞處于未成熟階段，易受壓力損傷。由于心臟儲(chǔ)備低、壓力負(fù)荷過(guò)高時(shí)可致心肌收縮障礙，心肌細(xì)胞數(shù)量少、肌原纖維稀疏、可致心肌收縮慢且弱、心肌順應(yīng)性差，心肌自律傳導(dǎo)神經(jīng)不成熟等這些結(jié)構(gòu)與功能的未成熟均導(dǎo)致新生機(jī)體易因壓力過(guò)高而受損，而右心室對(duì)壓力可能更敏感［2］。

米力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制劑，被認(rèn)為是NO供體類藥物，為新型正性肌力收縮藥，具有正性肌力和擴(kuò)血管作用。兒科臨床上被作為先天性心臟病手術(shù)后常用擴(kuò)血管藥物之一［3］，治療新生兒PPHN少有報(bào)道。其正性肌力作用機(jī)制為促使環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水解減慢，調(diào)控心肌內(nèi)膜鈣通道，使更多鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，同時(shí)肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣離子增加，產(chǎn)生正性肌力作用。其不同于傳統(tǒng)的洋地黃等正性肌力藥物，能克服洋地黃使用中心率增快、心肌耗氧量增高等缺點(diǎn)。擴(kuò)血管作用與其使平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP依賴性蛋白激酶增加有關(guān)。米力農(nóng)能使動(dòng)脈和靜脈平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，改善大腦、小腦、肺、腎血流，并降低肺循環(huán)阻力［4］。

新生兒PPHN時(shí)往往合并右心衰竭，重癥患兒尚有左心衰竭，治療的主要目的在于維持體循環(huán)壓力、降低PPHN。硫酸鎂、酚妥拉明等治療新生兒PPHN的藥物均有降低體循環(huán)血壓的不良反應(yīng)，應(yīng)用時(shí)需配合多巴胺等正性肌力藥；而應(yīng)用洋地黃治療心力衰竭時(shí)劑量大有可能引起洋地黃中毒，故新生兒PPHN的藥物治療較為棘手。米力農(nóng)則正好兼顧了正性肌力和擴(kuò)張肺血管的作用。本組資料顯示，短期應(yīng)用維持量米力農(nóng)治療新生兒肺動(dòng)脈高壓總有效率為64.5%，治療后24h PaO2、SpO2逐漸升高，吸氧濃度逐漸下降，治療后2～7d復(fù)查多普勒超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈收縮壓不同程度下降。有研究認(rèn)為，靜脈應(yīng)用米力農(nóng)擴(kuò)血管作用并無(wú)選擇性，在降低肺動(dòng)脈壓力的同時(shí)也降低體循環(huán)壓力，但有致心律失常的不良反應(yīng)，本組病例在用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、心率無(wú)明顯波動(dòng)，無(wú)1例發(fā)生心律失常，可能與用藥劑量小、時(shí)間短有關(guān)。

［1］杜立中，魏克倫，孫眉月.新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓診療常規(guī)［J］.中華兒科雜志，2002，40（11）：438.

［2］徐校華，黃國(guó)英.新生兒低氧性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制研究［J］.國(guó)際兒科學(xué)雜志，2008，35（6）：548.

［3］楊超，譚益，唐勝軍.嬰幼兒先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的外科治療［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（4）：372.

［4］韓秀珍，孫妍.米力農(nóng)治療小兒心力衰竭的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2007，9（1）：73.