葉少武，陸兆華，彭曉燕，盧 謙，黎志革，鄧春梅

（廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院心內(nèi)科 543000）

早期再灌注治療可以明顯降低急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者病死率，改善患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后［1］。目前靜脈溶栓和急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療是主要的兩種再灌注治療方法，由于高齡STEMI患者常合并溶栓禁忌證，內(nèi)臟出血的發(fā)生率高，限制了靜脈溶栓在高齡患者中的應(yīng)用。對(duì)于急診直接PCI治療高齡STEMI患者的療效報(bào)道不同［2］。本文旨在探討急診直接PCI治療高齡STEMI患者的安全性和療效。

1 臨床資料

1.1高齡組和對(duì)照組患者的選擇 選擇2002年1月至2010年1月急診行PCI治療的年齡大于60歲STEMI患者55例。其中年齡大于75歲25例，為高齡組，男17例，女8例；年齡75～84歲，平均（78.1±2.8）歲。年齡小于75歲30例，為對(duì)照組，男22例，女8例；年齡60～74歲，平均（67.9±4.1）歲。兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1缺血性胸痛時(shí)間大于或等于30min，舌下含服硝酸甘油不緩解。

1.2.2癥狀開始至入院時(shí)間小于或等于6h，或就診時(shí)已經(jīng)12～24h仍有持續(xù)心肌缺血的證據(jù)。

1.2.3心電圖檢查ST段在相鄰2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高大于或等于0.2mV，或在相鄰2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高大于或等于0.1mV。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1胸痛開始6h以內(nèi)的首次前壁STEMI。

1.3.2單支血管受累。

1.3.3置入支架后冠狀動(dòng)脈前向血流TIMI 3級(jí)（STEMI溶栓試驗(yàn)血流3級(jí)）。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1嚴(yán)重的肝、腎、肺栓塞，墜積性肺炎疾患。

1.4.2左主干病變。

1.4.3影響血流的血栓、栓塞、夾層、痙攣、支架塌陷或膨脹不良等。

1.4.4植入支架后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象患者。

1.5治療方法 術(shù)前嚼服阿司匹林300mg、口服氯吡格雷300mg。取股動(dòng)脈為冠狀動(dòng)脈造影徑路，采用Judkins法行左、右冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)PCI。術(shù)后予抗血小板、抗凝及冠心病二級(jí)預(yù)防用藥治療，兩組用藥劑量和種類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急診行PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：冠脈前向血流TIMI 3級(jí)，住院期間無與PCI直接相關(guān)的死亡、再次STEMI和急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等主要心血管事件發(fā)生。觀察患者在住院期間發(fā)生的主要并發(fā)癥以及不穩(wěn)定性心絞痛、心功能不全、心律失常、STEMI、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和死亡等心血管事件。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以s表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1高齡組和對(duì)照組在性別、高脂血癥、糖尿病史、高血壓病史、STEMI部位等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床特征比較

2.2兩組患者急診直接PCI治療前血管造影成功率均為100%，梗死相關(guān)動(dòng)脈依次為前降支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支，兩組梗死相關(guān)動(dòng)脈分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；高齡組多支冠脈病變發(fā)生率高于對(duì)照組（分別為88%、70%），見表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影特征比較［n（%）］

2.3兩組患者發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間分別為（6.3±2.9）h、（6.9±3.3）h；高齡組介入治療成功率為88.0%，對(duì)照組為96.7%，見表3。高齡組PCI術(shù)后發(fā)生腹股溝血腫2例（8%），腹膜后血腫1例（4%）；對(duì)照組未發(fā)生血管并發(fā)癥，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者急診PCI療效比較

2.4高齡組住院期間出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛1例（4.0%）；心功能不全4例（16.0%），其中 KillipⅡ級(jí)2例，KillipⅢ級(jí)1例，KillipⅣ級(jí)1例；心律失常7例（28.0%），其中短陣室性心動(dòng)過速2例，心室顫動(dòng)1例，陣發(fā)性房顫3例，房室傳導(dǎo)阻滯1例；死亡2例（8.0%），其中死于心源性休克1例，死于心臟破裂1例。對(duì)照組住院期間出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛2例（6.7%）；心功能不全6例（20.0%），其中KillipⅡ級(jí)3例，KillipⅢ級(jí)2例，KillipⅣ級(jí)1例；心律失常6例（20.0%），其中頻發(fā)室性早搏2例，短陣室性心動(dòng)過速2例，心室顫動(dòng)2例；死亡2例（6.7%），其中死于心源性休克1例，死于急性腎功能衰竭1例。兩組患者住院期間均未再次發(fā)生STEMI和急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，兩組發(fā)生心血管事件方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者住院期間主要并發(fā)癥比較

3 討 論

The GUSTO Investigators［3］研究顯示，9%STEMI患者年齡大于75歲，其中75～85歲高齡患者住院期間病死率為19.0%，超過85歲患者住院期間病死率為28.0%，提示高齡STEMI患者病死率高，屬于急性STEMI直接采用冠狀動(dòng)脈介入治療的高危人群。同時(shí)，高齡STEMI患者的臨床背景的復(fù)雜性及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)不同于中青年的STEMI患者，決定了這類患者再灌注治療的特殊性。

本組資料顯示，高齡組高血壓、糖尿病及高脂血癥的患病率分別為60%、20%、8%，提示高齡STEMI患者合并多種危險(xiǎn)因素，這可能會(huì)影響高齡STEMI患者治療方法的選擇和臨床預(yù)后。冠狀動(dòng)脈病變的范圍和狹窄程度隨年齡增大而增加，多支病變、彌漫性病變或完全閉塞性病變等復(fù)雜性冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率較高［4］。本組結(jié)果顯示，高齡組和對(duì)照組患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈依次為前降支、右冠狀動(dòng)脈和回旋支，兩組患者的梗死相關(guān)血管的分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但高齡組多支冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率高于對(duì)照組（分別為88%、70%），提示高齡患者多支冠脈病變多見，與既往研究結(jié)果相似［4］。

早期研究報(bào)道，高齡可能會(huì)降低PCI治療操作的成功率及增加住院期間并發(fā)癥和病死率［5］，但另有研究表明，高齡患者PCI即刻成功率以及PCI治療的預(yù)后多與高血壓、糖尿病、高脂血癥及腎功不全等因素有關(guān)，而不是僅僅與年齡本身有關(guān)［6］。本研究中高齡組在住院期間發(fā)生并發(fā)癥的15例患者中，3例（12%）為血管并發(fā)癥，12例（48%）為與心臟有關(guān)的合并癥，均經(jīng)合理治療后好轉(zhuǎn)或痊愈，病情穩(wěn)定后出院。對(duì)照組在住院期間出現(xiàn)14例并發(fā)癥，全部是與心臟有關(guān)的合并癥，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，無血管合并癥。兩組死亡的患者均存在多種危險(xiǎn)因素和冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變，但兩組患者急診行PCI治療后住院期間發(fā)生心血管事件的差異不明顯，提示STEMI患者急診行PCI治療的預(yù)后不單純與年齡有關(guān)，可能還與急診行PCI治療前本身存在的其他危險(xiǎn)因素有關(guān)。而冠狀動(dòng)脈病變本身的復(fù)雜性一方面增加了急診介入治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)性，要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富和導(dǎo)管室設(shè)備齊全；另一方面在急診PCI中僅干預(yù)梗死相關(guān)血管，不能對(duì)所有病變進(jìn)行完全血運(yùn)重建，非梗死相關(guān)血管病變的嚴(yán)重性或范圍同樣會(huì)影響患者的預(yù)后。

隨著PCI治療技術(shù)的成熟和新器械的應(yīng)用，急診直接PCI治療的成功率會(huì)不斷提高，病死率下降，越來越多的高齡STEMI患者可以從急診直接PCI治療中獲益［7－8］。本文結(jié)果顯示，高齡組操作成功22例（88.0%），死亡2例（8.0%）；對(duì)照組成功29例（96.7%），死亡2例（6.7%），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組共死亡4例，患者均存在不同程度的合并癥和多支冠脈病變，4例患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈均為前降支，梗死面積大，為廣泛前壁STEMI。但兩組患者在急診行PCI術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影成功率均為100%，住院期間的心血管事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也進(jìn)一步提示了高齡STEMI患者可從急診直接PCI治療中獲益。

本組結(jié)果顯示，高齡組PCI治療后發(fā)生腹股溝血腫2例（8.0%），經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；發(fā)生腹膜后血腫1例（4.0%），經(jīng)手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，無其他PCI治療的并發(fā)癥。雖然高齡組與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥多于對(duì)照組，但差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)高齡STEMI患者急診直接PCI治療是安全的。

綜上所述，對(duì)于高齡STEMI患者急診直接PCI治療是安全有效的。隨著PCI治療技術(shù)的提高，器械改進(jìn)和應(yīng)用，急診直接PCI治療操作成功率會(huì)不斷提高，可能會(huì)有更多高齡STEMI高?；颊呖梢詮闹惺芤妗?/p>

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