蔡篤運(yùn)，林 鋒，吳 濤，賈 杰

（海南省人民醫(yī)院，?？?70311）

葡萄球菌是醫(yī)院感染常見的病原菌。隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，葡萄球菌耐藥性增加，已成為臨床治療頗為棘手的問題。本文對(duì)本院2006年1月至2008年12月臨床標(biāo)本分離的970株葡萄球菌感染分布及耐藥性進(jìn)行分析，以了解細(xì)菌耐藥的趨勢(shì)，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1菌株來源 為本院2006年1月至2008年12月住院患者的痰液、膿液、分泌物、血液、尿液等標(biāo)本中分離出的葡萄球菌970株。

1.2一般資料 在分離的970株葡萄球菌感染患者中，社區(qū)感染582例，男388例，女194例；年齡5～60歲，平均42歲。院內(nèi)感染388例，男287例，女101例，年齡12～86歲，平均65歲。有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者233例（60.0%）。由醫(yī)源性因素造成院內(nèi)感染感染者88例（氣管插管或切開64例，深靜脈置管11例，留置尿管8例，胸腔閉式引流5例），占院內(nèi)感染22.7%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引起院內(nèi)感染131例，占院內(nèi)感染33.8%。從入院到發(fā)生院內(nèi)感染，最長(zhǎng)30 d，最短5d，平均20d。

1.3細(xì)菌培養(yǎng) 將臨床采集標(biāo)本接種到5%羊血平板或巧克力平板上，放置在35℃、5%CO2恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)，培養(yǎng)24～48h。

1.4細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)梅里埃VTTEK－32微生物自動(dòng)分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定并測(cè)定藥敏，藥敏結(jié)果根據(jù)2006年美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)判定。藥敏質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌ATCC39213、ATCC25923，均購(gòu)自衛(wèi)生部藥品生物制品檢定所。

1.5MRSA的檢測(cè) 采用K－B法，頭孢西丁紙片為每片30 μg，在37℃下培養(yǎng)24h觀察結(jié)果。若金黃色葡萄球菌的抑菌環(huán)小于或等于19mm，判定為 MRSA株；若大于或等于20 mm，判定為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）株。

2 結(jié) 果

2.1葡萄球菌的菌種分離率 970株葡萄球菌中，金黃色葡萄球菌480株，分離率為49.5%（MRSA 190株，占39.6%），表皮葡萄球菌276株，分離率為28.5%，溶血葡萄球菌214株，分離率為22.1%。

2.2葡萄球菌感染部位及分布 970株葡萄球菌在痰液標(biāo)本中檢出最高（489株，占50.41%）；其次為傷口分泌物（180株，占18.56%）和血液（142株，占14.64%）。葡萄球菌感染主要為呼吸道，其次為皮膚軟組織感染及敗血癥，具體感染部位及分布見表1。

表1 葡萄球菌感染部位及標(biāo)本分布情況

2.3葡萄球菌的耐藥情況 葡萄球菌對(duì)萬古霉素敏感，沒有耐藥菌株；對(duì)其他14種抗菌藥物均有不同程度的耐藥，見表2。

表2 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

葡萄球菌廣泛分布于自然界，多存在于環(huán)境中及人與動(dòng)物的皮膚黏膜上，可致多種化膿性感染。自20世紀(jì)至今，葡萄球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一。近年來由于抗菌藥物在臨床上廣泛使用、介入性診療器械的應(yīng)用及靜脈注射毒品等因素，導(dǎo)致葡萄球菌感染增多趨勢(shì)，耐藥菌株也逐年增加，給臨床治療帶來很大難度，已引起臨床醫(yī)師及微生物學(xué)家高度關(guān)注。本組結(jié)果表明，本院葡萄球菌感染以金黃色葡萄球菌為主，占49.5%，其次為表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌，分別占28.5%和22.1%。社區(qū)感染以年輕患者、沒有基礎(chǔ)疾病者居多；院內(nèi)感染以MRSA感染多見，以老年患者、有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或接受過侵入性操作者居多。故接受過侵入性操作的住院患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮有葡萄球菌感染的可能性［1］，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，以便及時(shí)治療，防止病情惡化。該菌主要分離自痰液、傷口分泌物、血液等標(biāo)本中，證實(shí)葡萄球菌易感部位為呼吸道、皮膚軟組織傷口、燒傷創(chuàng)面、血液等，與我國(guó)近年來報(bào)道接近［2］。

隨著抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用或?yàn)E用，葡萄球菌耐藥率呈逐年增高趨勢(shì)。本組結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率從2006年89.2%上升到2008年90.8%，表皮葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率由2006年91.7%上升到2008年93.8%，溶血葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率由2006年90.9%上升到2008年97.3%。葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、阿奇霉素、復(fù)方新諾明耐藥率超過50.0%，苯唑西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率超過40.0%，提示葡萄球菌對(duì)許多常用抗菌藥物普遍耐藥，且耐藥率整體呈上升趨勢(shì)。

葡萄球菌耐藥機(jī)制主要是該菌產(chǎn)生滅活酶和修飾酶破壞抗生素或通過靶位改變及外排系統(tǒng)等作用而產(chǎn)生耐藥［3］。MRSA對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥主要是由于MRSA的甲氧西林耐藥決定因子A（methicillin resistant determinant A，mecA）基因產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a）代替原來的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，造成β－內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合靶位的缺失而產(chǎn)生耐藥。因此對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素和β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，不管體外藥敏結(jié)果如何，均報(bào)告為耐藥。MRSA還攜帶其他耐藥基因，對(duì)臨床常用的抗菌藥物耐藥［4－5］。

萬古霉素是三環(huán)糖肽類抗菌藥物，通過抑制MRSA細(xì)胞壁合成、破壞細(xì)胞膜和阻礙細(xì)菌RNA合成而殺滅細(xì)菌。本組藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，葡萄球菌對(duì)利福平、氯霉素、環(huán)丙沙星較為敏感，對(duì)萬古霉素高度敏感，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥菌株。故萬古霉素仍是臨床上治療葡萄球菌感染的首選藥物。近年來由于美國(guó)、巴西、南非相繼報(bào)道出現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，因此應(yīng)避免濫用萬古霉素，防止耐萬古霉素的菌株產(chǎn)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，利奈唑胺、替考拉寧對(duì)葡萄球菌的敏感率均達(dá)到100%［6］。利奈唑胺是噁唑烷酮類抗菌藥物，通過與細(xì)菌50S亞基結(jié)合，阻止fMet－tRNA復(fù)合物70S的形成，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮殺菌作用。替考拉寧是一種新的糖肽類抗菌藥物，其結(jié)構(gòu)與萬古霉素相似，主要通過抑制細(xì)菌的細(xì)胞壁及RNA合成而殺滅細(xì)菌。在臨床上懷疑葡萄球菌感染時(shí)，可選用利奈唑胺、替考拉寧治療或經(jīng)驗(yàn)性選擇喹諾酮類聯(lián)合利福平治療。對(duì)于嚴(yán)重葡萄球菌感染，尤其是MRSA感染，不宜選用青霉素類、頭孢菌素類和酶抑制劑復(fù)合抗生素和碳青霉烯類抗生素治療，以防誘導(dǎo)耐藥性增強(qiáng)而導(dǎo)致治療失敗，建議首選萬古霉素治療，以提高臨床治愈率及減緩細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生。

［1］李華.42株表皮葡萄球菌耐藥性分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（16）：1795.

［2］王喜仁，畢燕妮，龍秀玲，等.某院葡萄球菌的耐藥性分析［J］.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2009，20（2）：93.

［3］解曉珍，李陽，邱宗文.凝固酶陰性葡萄球菌的臨床分布及耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（17）：1559.

［4］茆海豐，劉洪書，趙勇.醫(yī)院感染金黃色葡萄球菌耐藥性與耐藥基因檢測(cè)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（7）：790.

［5］Chongtrakool P，Ito T，Ma XX，et al.Staphylococcal cassette chromosomemec（SCCmec）typing of methicillinresistant Staphylococcus aureusstrain isolated in 11Asian countries：ap roposal for a new nomenclaturefor SCCmec elements［J］.Antimicrob Agents Chemother，2006，50（3）：1001.

［6］肖秀美，劉振英，張曉偉，等.利奈唑胺對(duì)臨床分離陽性球菌的體外敏感性分析［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2008，13（9）：1048.