譚 丹，劉 波，陳國柱，史 忠，杜智勇，種朋貴

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院：1.急診科；2.麻醉科，重慶400037）

手外傷是急診科最常見手術(shù)，因其手部解剖和功能比較特殊，手外傷的手術(shù)治療不但要使受損傷的手保持良好的外形，還要求盡可能恢復(fù)其原有的功能［1］，所以手外傷的麻醉要求很高，給急診麻醉帶來很大的挑戰(zhàn)；因此需要一種操作簡便、鎮(zhèn)痛完全、并發(fā)癥少的麻醉方法。本院急診科于2009年7月至2010年1月對56例手外傷患者分別采取臂叢肌間溝兩點(diǎn)法阻滯麻醉和臂叢腋路兩點(diǎn)法阻滯麻醉，對比研究取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料與分組 選擇美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)手外傷患者56例，其中男30例，女26例；年齡25～55歲，平均36歲。指端損傷14例，切割傷16例，撕脫傷13例，擠壓傷11例。2例行手指皮瓣移植。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組（n＝28）及B組（n＝28），兩組患者體質(zhì)量和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)側(cè)上肢既往有神經(jīng)損害、神經(jīng)病變者。

1.2麻醉方法 麻醉前10min肌注戊乙奎醚0.8mg，患者入手術(shù)室后建立靜脈通道1條，吸氧并監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。藥物配比均采用0.5%羅哌卡因和1%利多卡因混合液。A組采用臂叢肌間溝兩點(diǎn)法阻滯麻醉，在肌間溝三角形頂點(diǎn)下0.5cm（相當(dāng)于C4橫突水平）進(jìn)針后針體與矢狀面成30°，出現(xiàn)異感或突破感后在肌間溝底部肩胛舌骨肌上垂直皮膚進(jìn)針［2］，出現(xiàn)異感，上、下兩針回抽無血液或腦脊液后分別注入局麻藥15mL。B組采用臂叢腋路兩點(diǎn)法阻滯麻醉，患者仰頭偏向?qū)?cè)，阻滯側(cè)上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，以充分暴露腋窩，在腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)兩側(cè)分別用7號(hào)靜脈輸液針垂直刺入皮膚，直至刺破鞘膜，松開持針手指，針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，此時(shí)患者若有異感可更明確，隨即接注射器回抽無血分別注入局麻藥15mL［3］。注藥結(jié)束后常規(guī)面罩給氧，每2分鐘測試1次麻醉效果，麻醉中若收縮壓低于基礎(chǔ)血壓25%或12kPa，靜脈注射麻黃堿5～10mg；若心率低于55次/分，靜脈注射阿托品0.25～0.5mg。術(shù)中靜脈輸入林格氏液，視出血情況適當(dāng)補(bǔ)充6%羥乙基淀粉液或輸血。密切觀察生命體征及不良反應(yīng)。

1.3監(jiān)測項(xiàng)目

1.3.1麻醉操作時(shí)間。

1.3.2麻醉起效時(shí)間 采用體表針刺法測定阻滯平面，記錄感覺阻滯起效時(shí)間（從注藥結(jié)束到患者感到上肢發(fā)麻、發(fā)熱等）、最大感覺阻滯平面（完全無痛的平面上界）、最大阻滯時(shí)間（達(dá)到最高阻滯平面的時(shí)間）等。

1.3.3麻醉效果 阻滯麻醉效果分Ⅰ～Ⅲ級(jí)；Ⅰ級(jí)：患者安靜，無任何疼痛和不適；Ⅱ級(jí)：患者訴說輕微疼痛或不適，靜脈注射咪唑安定2mg后，安靜入睡，無躁動(dòng)；Ⅲ級(jí)：患者訴說疼痛難忍，躁動(dòng)不安，需局部追加局麻藥或改靜脈麻醉完成手術(shù)。

1.3.4不良反應(yīng) 局麻藥中毒反應(yīng)，霍納綜合征，喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯，術(shù)中、術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)變化，心血管事件發(fā)生情況以及惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1麻醉操作時(shí)間與起效時(shí)間 B組操作時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組感覺阻滯維持時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組麻醉操作時(shí)間、起效時(shí)間及維持時(shí)間比較（min，s）

與B組比較，△：P＜0.05；▲：P＞0.05。

組別 操作時(shí)間 起效時(shí)間 維持時(shí)間A組 10.0±0.8△ 3.0±1△ 235.0±45.0▲B組9.0±0.5 2.0±0.8 266.0±52.0

2.2不良反應(yīng) 兩組全部患者術(shù)中阻滯完全，均未用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，無氣胸、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹等，A組2例出現(xiàn)霍納綜合征，均隨訪3d，未發(fā)現(xiàn)血腫和神經(jīng)損害；B組無并發(fā)癥發(fā)生，見表2。

表2 兩組麻醉效果及并發(fā)癥比較

3 討 論

手外傷后疼痛非常劇烈，手外傷肌腱修復(fù)術(shù)、血管吻合術(shù)等手術(shù)必須要求良好的麻醉效果，由于傳統(tǒng)單點(diǎn)臂叢阻滯麻醉存在阻滯不全的問題，患者常因疼痛難以很好配合，給手術(shù)操作造成一定困難。

臂叢由C5～8、T1神經(jīng)前支組成，主要支配上肢和肩部的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，手外傷手術(shù)用傳統(tǒng)法單點(diǎn)肌間溝臂叢阻滯麻醉，患者常感覺尺側(cè)疼痛，經(jīng)嘗試臂從肌間溝兩點(diǎn)法阻滯麻醉雖取得較滿意的效果［4］，但由于頸部血管豐富，局麻藥使用量較大，容易造成局麻藥中毒，還有誤入硬膜外腔甚至蛛網(wǎng)膜下腔的可能，后果嚴(yán)重［5］。目前也有采用持續(xù)性臂叢阻滯麻醉方式進(jìn)行手部手術(shù)［6］。本組對比了2種臂叢阻滯麻醉方法，兩組均采用低濃度局麻藥；在麻醉操作時(shí)間上B組明顯優(yōu)于A組；A組出現(xiàn)2例霍納綜合征，B組無不良反應(yīng)發(fā)生。霍納綜合征是肌間溝途徑和鎖骨上途徑臂叢神經(jīng)阻滯麻醉較常見并發(fā)癥，本組發(fā)生率為7%。有報(bào)道表明臂叢麻醉操作中穿刺損傷靜脈的發(fā)生率為0%～10%［7－8］，而本組無1例靜脈損傷。作者通過對比發(fā)現(xiàn)臂叢腋路兩點(diǎn)法阻滯麻醉具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）腋窩處臂叢神經(jīng)位置相對表淺，適合快速麻醉原則，操作簡單，易于掌握；（2）手部鎮(zhèn)痛效果可靠，能滿足手術(shù)需要；（3）操作部位解剖結(jié)構(gòu)簡單，不易發(fā)生麻醉意外及并發(fā)癥；（4）注射部位血管相對較少，同時(shí)用藥量少，可以避免局麻藥中毒；（5）該神經(jīng)阻滯尤其適用于肥胖、頸部操作定位不清的患者。

總之，臂叢腋路兩點(diǎn)法阻滯麻醉能縮短麻醉操作時(shí)間，提高阻滯的準(zhǔn)確性，加快起效速度，阻滯完全，成功率高，維持時(shí)間長，且并發(fā)癥少，是一種安全有效、切實(shí)可行的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］許玉本，羅旻.手部外傷的康復(fù)治療與鍛煉［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：綜合版，2008，10（17）：29.

［2］鄭志強(qiáng)，鄧?yán)^平，林玉霜.兩點(diǎn)法臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)60例的體會(huì)［J］.福建醫(yī)藥雜志，2008，30（2）：66.

［3］楊一辰.兩點(diǎn)法腋路臂叢神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果比較［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2008，15（1）：22.

［4］楊建平，張亮，呂治全.小兒肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉32例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（14）：1807.

［5］孫柳生，楊善林.羅哌卡因與布比卡因用于頸叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果比較［J］.安徽醫(yī)藥，2006，10（5）：335.

［6］Monkowski D，Larese CG.Axillary brachial plexus block［J］.Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management，2006，10（3）：110.

［7］邢月琴，楊斌.臂叢鎖骨下血管旁神經(jīng)阻滯100例分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2007，36（11）：905.

［8］Blumenthal S，Jutzi H，Borgeat A.Is the interscalene brachial plexus block the best approach？［J］.Anesth Analg，2006，102（2）：644.