鄧波榮，嚴(yán)四軍，劉 燕，黃潔健，曹 祥，喬德成

（解放軍161中心醫(yī)院心胸外科，武漢430010）

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是指患者在氣管插管或氣管切開(kāi)后機(jī)械通氣治療48h后或撤機(jī)拔管后48h以內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，是機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)33%～71%［1］。2001年1月至2009年6月本科ICU發(fā)生VAP 36例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本科ICU 2001年1月至2009年6月共收治機(jī)械通氣患者655例，發(fā)生VAP 36例，發(fā)生率為5.5%，其中男22例，女14例；年齡16～87歲，平均58.3歲?；颊呋A(chǔ)疾?。猴L(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)2例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例，食管癌、賁門(mén)癌、肺癌術(shù)后12例，胸部外傷為主合并其他外傷21例。經(jīng)口氣管插管4例，經(jīng)鼻插管3例，氣管切開(kāi)29例。持續(xù)通氣時(shí)間3～24d。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）使用機(jī)械通氣48h以上或撤機(jī)拔管48h內(nèi)；（2）與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)影；（3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音，并具備下列條件之一者：（1）白細(xì)胞總數(shù)大于10.0×109/L或小于4×109/L，伴或不伴核左移；（2）體溫大于38℃；（3）呼吸道有膿性分泌物；（4）起病后從支氣管分泌物中找到新的病原體。

1.3標(biāo)本采集 用無(wú)菌吸痰管自人工氣管（氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管）吸取下呼吸道分泌物，進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 共分離出革蘭陰性桿菌31株，革蘭陽(yáng)性球菌12株，真菌4株，見(jiàn)表1。

2.2病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 見(jiàn)表2。

2.3治療與轉(zhuǎn)歸 VAP患者最初采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的“猛擊”策略［3］，后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以敏感抗生素治療，合并真菌感染者同時(shí)予抗真菌治療。36例中痊愈28例，死亡8例，病死率為22.2%。主要死亡原因?yàn)閲?yán)重感染5例，其他并發(fā)癥3例。

表1 VAP患者病原菌分布構(gòu)成比

表2 VAP患者病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果（株）

3 討 論

VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見(jiàn)、最危重的，隨著機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，機(jī)械通氣患者增多，VAP也逐漸增多，發(fā)生率為9%～70%［4］，死亡率高達(dá)33%～71%。VAP發(fā)生率與機(jī)械通氣時(shí)間成正比，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生VAP的概率越大。張亞莉等［5］報(bào)道機(jī)械通氣增加1d，VAP發(fā)生率增加1%～3%，如通氣時(shí)間小于1周，VAP發(fā)生率為20.9%，機(jī)械通氣時(shí)間1～2周，VAP發(fā)生率達(dá)73.68%，＞3周者，VAP發(fā)生率為83.33%。

VAP發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，常見(jiàn)致病因素有：（1）氣管插管及氣管切開(kāi)后破壞了上呼吸道屏障，減弱了纖毛的清除及咳嗽反射，增加了將口咽部細(xì)菌直接種植于呼吸道的機(jī)會(huì)，且機(jī)械通氣患者聲門(mén)下與支氣管氣囊之間的間隙積液存留流入下呼吸道引起VAP。（2）胃腸道細(xì)菌的誤吸。一般VAP患者因應(yīng)用制酸劑導(dǎo)致胃酸pH升高，pH超過(guò)4，則胃內(nèi)細(xì)菌過(guò)度增殖；同時(shí)患者需長(zhǎng)時(shí)間留置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從而減弱食管下段括約肌功能，增加了胃食管反流及誤吸的機(jī)會(huì)。（3）呼吸機(jī)管道的管理不當(dāng)。含有液體的裝置易引起細(xì)菌在水中大量繁殖，通過(guò)呼吸機(jī)管道直接引流微生物在下呼吸道種植，并發(fā)VAP。（4）廣譜抗菌物及激素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，且機(jī)械通氣患者常因免疫力下降，增加了VAP發(fā)生機(jī)會(huì)。

在VAP病例中常見(jiàn)病原菌以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽(yáng)性球菌次之，再次為真菌。王美霞等［6］報(bào)道，VAP病原菌革蘭陰性桿菌占77.2%，常見(jiàn)菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等；革蘭陽(yáng)性球菌占17.7%，主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；真菌占5.79%。本組病原菌種類與該研究一致，抗菌物中以β－內(nèi)酰胺類對(duì)病原菌有較好作用。

VAP患者病情重，初始治療尤為關(guān)鍵，因VAP相關(guān)死亡率更依賴于最初抗菌藥治療的準(zhǔn)確性。治療原則應(yīng)是早期、聯(lián)合、足量應(yīng)用抗菌藥。一旦考慮為VAP疑似病例，應(yīng)立即采集下呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)采取“猛擊”策略全面覆蓋，特別要兼顧對(duì)VAP常見(jiàn)病原菌的聯(lián)合覆蓋。一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后，再改以敏感抗菌藥治療。

加強(qiáng)對(duì)VAP的預(yù)防，能有效降低VAP發(fā)生率：（1）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無(wú)菌操作技術(shù)，防止交叉感染，工作人員須有效洗手消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，呼吸機(jī)管道要加強(qiáng)消毒滅菌，對(duì)監(jiān)護(hù)室及醫(yī)療設(shè)備要及時(shí)消毒。（2）縮短機(jī)械通氣時(shí)間。只要患者病情符合拔管條件，應(yīng)盡快拔管以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)。（3）應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑替代制酸劑或H2受體阻滯劑，降低胃液pH值。（4）加強(qiáng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。（5）對(duì)聲門(mén)下與氣管氣囊之間的積液進(jìn)行引流，防止積液進(jìn)入下呼吸道。（6）體位設(shè)置。將患者上半身抬高30°～45°，可減少胃食管反流和誤吸的發(fā)生，降低VAP的發(fā)生。

總之，對(duì)機(jī)械通氣患者采取積極有效的預(yù)防，同時(shí)早期診斷，及時(shí)有效的抗菌藥和全身綜合治療，才能有效控制和減少VAP的發(fā)生率，降低死亡率。

［1］汪洪.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎研究現(xiàn)狀［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2007，4（1）：84.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201.

［3］殷少軍，瞿介明.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎抗生素治療策略［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（6）：329.

［4］Bauer TT，F(xiàn)errer R，Angrill J，et al.Ventilator－assoicated pneumonia：incidence，risk factor and microbiology［J］.Semin Respir Infect，2002，15（4）：272.

［5］張亞莉，耿穗娜，王能平，等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎臨床與病原菌特點(diǎn)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，23（4）：166.

［6］王美霞，劉虹，郝小林，等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原學(xué)及耐藥性分析［J］.中國(guó)藥物與臨床，2006，6（1）：72.