莫雄革，彭維波，羅群強(qiáng)

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西百色533000）

由于脛前皮膚軟組織少，血運(yùn)欠佳，再加上受傷時(shí)皮膚軟組織毀損嚴(yán)重，手術(shù)后出現(xiàn)感染、脛前皮膚軟組織缺損、骨及鋼板外露時(shí)有發(fā)生，傷口遷延不愈，最終發(fā)展為骨髓炎、內(nèi)固定物松動(dòng)，以致骨折不能愈合，給患者帶來極大的痛苦。作者2005年1月至2008年4月應(yīng)用外固定架聯(lián)合帶蒂皮瓣治療脛骨骨折術(shù)后感染并骨外露16例，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組16例患者中男11例，女5例；年齡18～62歲，平均32歲。均于基層醫(yī)院住院經(jīng)手術(shù)予脛骨鋼板內(nèi)固定后出現(xiàn)并發(fā)癥。病程為術(shù)后2～6個(gè)月。閉合性骨折術(shù)后感染3例，開放性骨折術(shù)后感染13例；出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)13例，均因傷口感染、骨折不愈合及過早下地負(fù)重所致。車禍傷9例，壓砸傷5例，墜落傷2例；骨折位于脛骨上段3例，中段6例，中、下段7例；骨外露位于小腿上段3例，中段7例，下段6例；軟組織缺損范圍為4cm×3cm～14cm×8cm，骨外露范圍為3cm×2cm～8cm×3cm。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，抗感染治療5～10d，骨外露創(chuàng)口每日用雙氧水、洗必泰和生理鹽水清創(chuàng)換藥，待分泌物減少、局部紅腫減輕、感染相對(duì)局限后予手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，麻醉起效后感染創(chuàng)面以雙氧水、洗必泰和生理鹽水清創(chuàng)后消毒鋪巾，再擴(kuò)大清創(chuàng)，延長(zhǎng)切口，取出鋼板、螺絲釘?shù)葍?nèi)固定物，徹底清除骨折端骨髓炎病灶，骨折端硬化骨以骨刀鏟除表面少許骨組織，使其形成新的骨創(chuàng)面。再以生理鹽水、雙氧水沖洗后洗必泰泡洗30min，最后再以大量生理鹽水沖洗，縫合縮小傷口。遺留皮膚軟組織缺損、骨外露創(chuàng)面根據(jù)創(chuàng)面大小、位置及原手術(shù)切口和本次取鋼板切口選擇小腿外側(cè)或內(nèi)側(cè)帶血管蒂逆行島狀皮瓣或臨近筋膜（?。┢ぐ?。4例采用小腿外側(cè)帶血管蒂逆行島狀皮瓣，皮瓣范圍為8cm×5cm～16cm×10cm，以腓動(dòng)脈皮支為血供的皮瓣。腓動(dòng)脈至小腿中部在腓骨和拇長(zhǎng)屈肌之間下行，沿途發(fā)出數(shù)支皮動(dòng)脈，位于腓骨小頭下方9cm×20cm，在外踝上8 cm處形成兩條終末支與來自脛后動(dòng)脈的內(nèi)踝后動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈的外踝前動(dòng)脈分支形成交通，此為逆行皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣最大切取范圍可達(dá)30cm×16cm［1］。4例采用小腿內(nèi)側(cè)帶血管蒂逆行島狀皮瓣，皮瓣范圍為7cm×5cm～12cm×8cm，以脛后動(dòng)脈肌間隙皮支為血供的皮瓣。脛后動(dòng)脈在小腿中、下部發(fā)出2～7支皮動(dòng)脈，這些皮動(dòng)脈于筋膜上下互通形成血管網(wǎng)，術(shù)中只要保留內(nèi)踝上1～2支皮動(dòng)脈為蒂即可滿足該逆行皮瓣血供，皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)膝下10cm［1］。筋膜（?。┢ぐ暄┦巧罱钅ど舷卵芫W(wǎng)，其皮瓣設(shè)計(jì)比例為皮瓣蒂部寬度與皮瓣長(zhǎng)度之比為1∶3，可根據(jù)創(chuàng)面需要隨意切取皮瓣，但其受皮瓣蒂部寬度要求限制，其轉(zhuǎn)移范圍有限，不適合小腿中、下1/3以下創(chuàng)面的修復(fù)，主要用于中、上段創(chuàng)面的修復(fù)。切取時(shí)注意保護(hù)深筋膜上、下血管網(wǎng)，以免影響皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)。8例采用小腿筋膜（?。┢ぐ辏渲许樞薪钅ぃ。┢ぐ?例，逆行筋膜（?。┌?例。4例帶部分腓腸肌外側(cè)頭，1例帶部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。供區(qū)取同側(cè)大腿刃厚皮片游離植皮或取同側(cè)下腹部全厚皮游離植皮。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗菌藥，并視傷口愈合情況停用。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至2年。

2 結(jié) 果

術(shù)后皮瓣邊緣部分感染3例，經(jīng)換藥處理后創(chuàng)緣Ⅱ期愈合，其中2例遺留小竇道。其他患者皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。供區(qū)植皮成活，均Ⅰ期愈合。皮瓣外形滿意，質(zhì)地優(yōu)良，無明顯臃腫。出現(xiàn)外固定、支架針道感染3例，外固定取出后痊愈。骨折不愈合2例，于感染控制5個(gè)月后，即術(shù)后第6～7個(gè)月未見骨痂形成而再行局部植骨后5個(gè)月骨折愈合。其他患者于術(shù)后2～4個(gè)月X線片復(fù)查見骨痂形成，術(shù)后6～8個(gè)月骨折基本愈合。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面與術(shù)前X線片檢查結(jié)果

圖2 術(shù)后2周皮瓣修復(fù)創(chuàng)面與X線片檢查結(jié)果

典型病例：患者，男，32歲，車禍致左脛腓骨開放性骨折術(shù)6個(gè)月后仍遺留脛前鋼板及骨外露創(chuàng)面。外露骨表面呈暗黑色，骨折端有反?；顒?dòng)，X線片示骨折端骨硬化、未見骨痂形成、內(nèi)固定物松動(dòng)（圖1）。經(jīng)本院術(shù)前創(chuàng)面換藥和應(yīng)用敏感抗菌藥治療1周后行脛前創(chuàng)面清創(chuàng)、脛骨內(nèi)固定物取出、改脛骨外固定架固定、取小腿內(nèi)側(cè)臨近筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移植皮閉合創(chuàng)面、供皮區(qū)取腹部全厚皮游離植皮等手術(shù)。術(shù)后皮瓣成活好，感染控制好，外固定架效果好（圖2）。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片見明顯骨痂形成，骨折線模糊，骨折基本愈合（圖3）。

圖3 術(shù)后6個(gè)月X線片檢查結(jié)果

3 討 論

小腿閉合性骨折因脛前軟組織少，血運(yùn)差，手術(shù)操作時(shí)無菌觀念欠佳及對(duì)脛前軟組織條件估計(jì)不足、術(shù)后傷口出現(xiàn)感染或傷口周圍皮膚軟組織出現(xiàn)缺血、壞死均可導(dǎo)致骨及鋼板外露；小腿開放性骨折，脛前軟組織損傷嚴(yán)重以及手術(shù)中對(duì)開放傷口清創(chuàng)不徹底或手術(shù)中無法Ⅰ期閉合傷口，術(shù)后必然導(dǎo)致傷口感染。張德全等［2］根據(jù)平均骨折損傷指數(shù)［3］及Gustilo骨折分型［4］及時(shí)、徹底清創(chuàng)，正確處理傷口，選擇合理固定方式，選用合適抗菌藥可明顯提高骨折愈合率及減少術(shù)后感染發(fā)生率。脛前皮膚軟組織缺損，骨及內(nèi)固定物外露，如不及時(shí)閉合創(chuàng)面，控制感染，限制下地負(fù)重，最終將導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)及骨折不愈合 。本組16例患者均為術(shù)后傷口感染、壞死，脛前皮膚軟組織缺損導(dǎo)致骨或（和）鋼板外露，未及時(shí)閉合創(chuàng)面，感染不能控制，發(fā)展為創(chuàng)傷性骨髓炎，并過早扶拐杖下地負(fù)重，最終引起內(nèi)固定物松動(dòng)。作者認(rèn)為，手術(shù)后如出現(xiàn)傷口感染、壞死，遺留骨及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面即應(yīng)積極予創(chuàng)面換藥，全身應(yīng)用敏感抗菌藥，限制下地負(fù)重，并選擇較佳時(shí)機(jī)行皮瓣植皮盡快閉合創(chuàng)面，對(duì)感染的控制及避免內(nèi)固定物松動(dòng)和骨髓炎的發(fā)生有積極的作用。

內(nèi)固定術(shù)后一旦感染，內(nèi)固定物成為創(chuàng)口內(nèi)異物，如不及時(shí)取出感染將難以控制，感染存在必將影響骨折愈合，又因肢體活動(dòng)及下地負(fù)重導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)，最終導(dǎo)致骨折不愈合。傳統(tǒng)治療方法是取出內(nèi)固定物后用管型石膏固定，開窗換藥。但骨外露創(chuàng)面經(jīng)久不愈，則需很長(zhǎng)時(shí)間的石膏外固定，必然導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、骨折不愈合等。外固定架是一種獨(dú)特的固定系統(tǒng)，是通過經(jīng)皮穿針或螺釘與骨連接，構(gòu)成一個(gè)新的空間穩(wěn)定體系，并借助外固定支架的機(jī)械作用進(jìn)行骨折端加壓或牽伸，達(dá)到固定骨折的目的。有研究證明，外固定架的固定強(qiáng)度明顯優(yōu)于鋼板固定，應(yīng)用其治療嚴(yán)重粉碎性骨折有很多優(yōu)點(diǎn)［5－6］。固定的穩(wěn)定性主要取決于外固定器的剛度和骨折端力學(xué)穩(wěn)定性。保持骨斷面的接觸或行加壓接觸，承載時(shí)應(yīng)力部分或全部由骨骼傳遞，固定螺釘承受的應(yīng)力很小，可增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。外固定架具有能穩(wěn)定固定骨折端、醫(yī)源性損傷小、植入針遠(yuǎn)離感染灶、便于術(shù)后換藥護(hù)理和早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)［7］。外固定架是治療創(chuàng)傷后骨髓炎的首選固定方式，也是治療術(shù)后骨髓炎及鋼板外露的首選固定方式。本組16例患者病程為術(shù)后2～6個(gè)月，因術(shù)后感染和過早負(fù)重均出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)，均采取內(nèi)固定物取出，改外固定架外固定，為控制感染創(chuàng)造了有利條件。

外固定架解決了骨折固定問題，脛前骨外露感染創(chuàng)面則以皮瓣植皮修復(fù)。皮瓣植皮既閉合創(chuàng)面又改善骨折端血運(yùn)，有利于感染的控制和骨折愈合。臨近筋膜（?。┢ぐ晔敲勄捌つw軟組織缺損創(chuàng)面的首選手術(shù)方式，該皮瓣含有筋膜上下血管網(wǎng)，血運(yùn)豐富，不需攜帶知名血管，取材方便，可攜帶筋膜下肌肉，但設(shè)計(jì)時(shí)注意皮瓣蒂部寬度與皮瓣長(zhǎng)度的比不要超過1∶（2～2.5），以免皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血壞死，因其蒂部較寬，轉(zhuǎn)移范圍有限，主要適合于脛前中段和上段的骨外露創(chuàng)面。本組8例采用了小腿筋膜（?。┢ぐ辏渲许樞薪钅ぃ。┢ぐ?例，逆行筋膜（?。┢ぐ?例。4例帶部分腓腸肌外側(cè)頭，1例帶部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。其中有3例出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，經(jīng)換藥后有2例遺留竇道，2個(gè)月內(nèi)竇道閉合。皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死考慮為皮瓣切取比例大于1∶2.5及皮瓣包含有疤痕組織。肌皮瓣血運(yùn)豐富，組織恢復(fù)力強(qiáng)，抗感染能力強(qiáng)，具有生物清除能力［8］。作者建議如果創(chuàng)面感染嚴(yán)重，應(yīng)盡可能以肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。供區(qū)大腿刃厚皮片或取下腹部全厚皮游離植皮，游離植皮區(qū)愈合良好。

小腿外側(cè)帶血管蒂逆行皮瓣是以腓動(dòng)脈皮支為血供及腓動(dòng)脈行至外踝上8cm處的終末支為蒂的島狀皮瓣。本組患者為創(chuàng)傷骨折和手術(shù)后雙重?fù)p傷，可能已對(duì)其血供造成破壞，因此術(shù)前必須明確皮瓣蒂部血管完好與否，可借助血管多普勒進(jìn)行探測(cè)，如小腿外側(cè)帶血管蒂逆行皮瓣的血供不能保證，則選擇小腿內(nèi)側(cè)帶血管蒂逆行島狀皮瓣。小腿內(nèi)側(cè)帶血管蒂逆行皮瓣是以脛后動(dòng)脈肌間隙皮支為血供的皮瓣，只要皮瓣蒂部保留了內(nèi)踝上1～2支皮動(dòng)脈，即可滿足逆行島狀皮瓣的血供［9］。王增濤和丁自海［10］認(rèn)為脛后動(dòng)脈皮支的數(shù)量與管徑并不恒定，又因受創(chuàng)傷和原手術(shù)切口可能破壞皮支等限制，術(shù)前需用血管多普勒探測(cè)出1支以上皮動(dòng)脈以確保皮瓣的血供，這是小腿內(nèi)側(cè)皮瓣能否成活的關(guān)鍵。帶血管蒂皮瓣因其包含了知名血管，蒂部可較小，轉(zhuǎn)移時(shí)較靈活，可用于小腿下段創(chuàng)面的修復(fù)。本組8例脛前下段皮膚缺損骨或（和）內(nèi)固定物外露創(chuàng)面，各有4例以小腿外側(cè)帶腓動(dòng)脈逆行島狀皮瓣和小腿內(nèi)側(cè)帶脛后動(dòng)脈皮支逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿下段創(chuàng)面，最大皮瓣面積為16cm×10cm，并且皮瓣蒂部留有寬約1～1.5cm皮條，以開放通道形式轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿下段創(chuàng)面，未出現(xiàn)皮瓣缺血壞死，供皮區(qū)取下腹部全厚皮游離植皮，創(chuàng)口愈合良好。

感染和內(nèi)固定物松動(dòng)是骨折術(shù)后骨不愈合的主要原因，只有控制感染、改善骨折端血運(yùn)、骨折端良好固定是骨折愈合的前提保障；另外手術(shù)中對(duì)骨折端感染灶和硬化骨的處理對(duì)骨折的愈合亦不能忽視。作者的經(jīng)驗(yàn)是，盡量讓骨折端骨質(zhì)緊密接觸，如碎骨塊已與軟組織相連并建立血供，則術(shù)中注意保護(hù)碎骨塊血運(yùn)，不能完全剝離，僅咬除骨塊表面硬化骨及表層死骨，以免造成較大骨缺損，不利于骨折愈合；如死骨明確必須摘除，以免影響感染的控制，去除死骨遺留較大的骨缺損，則待感染控制后再進(jìn)行植骨。為避免骨折端較大死骨形成，應(yīng)盡早行皮瓣植皮手術(shù)，早期植皮如內(nèi)固定物尚未松動(dòng)，則可不需將內(nèi)固定物取出改成外固定架固定，但前提是創(chuàng)面感染有所控制，即創(chuàng)面分泌物減少、有新生肉芽組織生長(zhǎng)即可予皮瓣植皮，術(shù)后視感染控制情況及內(nèi)固定穩(wěn)定情況限制活動(dòng)和延長(zhǎng)下地時(shí)間，創(chuàng)面修復(fù)后3～5個(gè)月骨折可愈合［11］。本組16例患者中無需植骨14例，術(shù)后2～4個(gè)月見骨痂形成，術(shù)后6～8個(gè)月骨折基本愈合。2例術(shù)后6～7個(gè)月復(fù)查X線仍未見骨痂形成而行自體骨植骨手術(shù)，并于術(shù)后3～5個(gè)月骨折基本愈合。龐家省和楊英年［12］對(duì)9例脛腓骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染改用外固定架治療不需植骨達(dá)骨性愈合8例。

總之，對(duì)于脛骨骨折術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、骨髓炎、骨及鋼板外露、內(nèi)固定物松動(dòng)勢(shì)必導(dǎo)致骨折不愈合，將其內(nèi)固定物取出，處理骨折端，改外固定架外固定，皮膚軟組織缺損、骨外露創(chuàng)面以皮瓣植皮修復(fù)，為感染控制或局部植骨創(chuàng)造條件，最終骨折愈合。

［1］鄭和平，張發(fā)惠，林建華.顯微外科解剖學(xué)實(shí)物圖譜：四肢組織瓣分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：95.

［2］張德全，劉勇軍，賈立，等.開放性脛腓骨骨折83例診治體會(huì)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32（2）：163.

［3］徐華梓，李也白，吳積泰.脛腓骨開放性骨折新分類法［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1993，9（2）：120.

［4］Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DM.Problems in management of tybe Ⅲ （severe）open fractures；a new classification of type Ⅲ open fractures［J］.J Trauma，1984，24：742.

［5］韓一生，劉建，劉繼中，等.旋轉(zhuǎn)加壓式外固定架的研制和臨床應(yīng)用［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，17（5）：381.

［6］Moorcroft CI，Thomas PB，Ogrodnik PJ，et al.A device for improved reductionof tibia f ractures t reated with external fication［J］.Proc Inst Mech Eng，2000，214（5）：449.

［7］黃雷，李兵，劉沂，等.開放植骨治療感染性骨折不愈合［J］.中華骨科雜志，2005，25（1）：33.

［8］嚴(yán)明忠.應(yīng)用肌瓣及肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面復(fù)雜缺損［J］.中國美容醫(yī)學(xué)雜志，1998，7（4）：186.

［9］文質(zhì)君，陳運(yùn)祥，鐘世鎮(zhèn)，等.小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面的解剖研究及臨床［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，1994，12（4）：255.

［10］王增濤，丁自海.小腿肌間隙皮支血管與肌間隙組織解剖關(guān)系及其臨床意義［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2003，21（2）：100.

［11］張曉東，鐘桂午，唐茂林，等.脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣修復(fù)脛前皮膚缺損［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（2）：117.

［12］龐家省，楊英年.單側(cè)外固定架治療脛腓骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染9例［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（5）：729.