王某，42歲，患糖尿病兩年，身高160公分，體重90公斤?？崭寡?毫摩爾，升左右。開始用優(yōu)降糖每日3次，每次1片，飯后服，血糖下降但不達標，體重依然增加。加用二甲雙胍每日3次，每次2片飯后服，血糖還是達不到正常，前來診治。問診發(fā)現(xiàn)，患者沒有控制飲食，而且用藥不合理。

2型糖尿病患者中肥胖者占40.2％～85％。伴有高胰島素血癥者約占90％。高胰島素可以引起饑餓感，使食欲亢進，脂肪細胞攝取糖增加，脂肪合成加快，體重增加形成肥胖；肥胖使機體對胰島素不敏感，胰腺代償性分泌更多胰島素，加重高胰島素血癥。這就是2型糖尿病肥胖形成的怪圈。典型糖尿病的主要癥狀是吃得多、喝得多、尿得多、體重減低，屬于胰島素絕對不足；肥胖糖尿病的早期病理改變主要是胰島素抵抗，屬于胰島素相對不足，特點是胰島分泌功能尚好，血脂較高，常合并脂肪肝。治療時需注意以下方面。

飲食：飲食治療對肥胖糖尿病非常重要，原則是低糖、低脂肪，控制總熱量。要求“把住嘴，不零食，忍住饑，按量吃”。以健康需要為宗旨，不以飽腹為目的，按標準體重計算一日總熱量；平衡膳食，以糖6、蛋白2、脂肪2的比例搭配，纖維素要占糖的1／3。不可采取“嚴控主食，放寬副食”的錯誤做法，否則可能發(fā)生饑餓性酮癥。

運動：肥胖型糖尿病的運動治療勝過藥物。有報告，青年初發(fā)肥胖糖尿病，經過運動減肥綜合治療后，若體重達標，有可能治愈?？砂催\動時的心律來計算運動量。運動心率=0.5×(運動時能達到的最高心率A-起床前心率B)+B，如某病人A=110，B=60，其運動時的心率應達到0.5×50+60=-85次為好。如此運動30分鐘可消耗熱量中的糖和脂肪各50％，血糖下降1～2毫摩爾／升；若運動60分鐘，可消耗熱量中的脂肪70％，糖30％。如果要減肥，每日運動最少應在60分鐘以上。

藥物：以二甲雙胍、文迪雅、瑞彤、拜糖平為首選。文迪雅必須與諾和龍或磺脲藥聯(lián)用。優(yōu)降糖是磺脲藥中降糖效果最強的一種，應在餐前服，餐后服3片的效果不及餐前服1片。而且肥胖糖尿病最好不用優(yōu)降糖，因為它可以加重肥胖。諾和龍是一種模擬生理性胰島素分泌的新型降糖藥，但作用時間短暫，兩餐之間不刺激胰島素分泌，比磺脲藥對胰島細胞的損害要輕，引起肥胖也少。減肥藥塞尼可能抑制胃腸道脂肪酶的作用，減少膳食中30％脂肪的吸收，又可降糖，安全，副作用少，120毫克日3次服。上述治療血糖不降，并有下列情況者，需用胰島素：①空腹血糖>10毫摩爾／升，此時已不是胰島素抵抗為主，而是胰島素分泌不足為主。②反復出現(xiàn)酮癥。③多吃、多飲、多尿癥狀明顯。④有心、腦、腎、肝并發(fā)癥。胰島素用法：白天3次口服二甲雙胍或拜糖平、文迪雅、瑞彤降糖藥，睡前追加一次中效胰島素。中效胰島素可對抗肝糖輸出，抑制脂肪分解，降低空腹血糖。

胃起博器：用微創(chuàng)手術將胃起博器植入腹腔，電極向胃壁發(fā)出脈沖信號，抑制迷走神經的饑餓信號，降低饑餓感?；颊咝g后體重可降低48％，隨訪7年沒有嚴重術后并發(fā)癥。

手術治療：目前有胃束帶手術和胃轉流手術兩種。所渭胃束帶，就是用一條可調節(jié)的束帶綁在胃上部，以減少胃容積?；颊呤沉繙p少了，體重也就減輕了。醫(yī)生可以根據情況隨時調節(jié)束帶松緊。胃轉流手術則是讓胃和小腸短路，讓食物不通過十二指腸而直接進入小腸。這兩種手術都有治療2型糖尿病的作用，而且病人的血脂、血壓也能得到改善，心血管病風險隨之降低。據介紹，減肥手術降糖的效果與體重下降關系不大，即體重還沒明顯降低，血糖可能已經正常了。費用在5000-10000元。