彭偉秋,孫宏志,陳耀輝,張相生

(1.柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,廣西壯族自治區(qū) 柳州 545002;2.湘雅二醫(yī)院骨科,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

脛骨平臺(tái)骨折在臨床上較為常見(jiàn),多數(shù)由高能量損傷如車禍、墜落傷等造成。復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折系指 Schatzker分型中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折[1],此類骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重,多合并嚴(yán)重的局部軟組織損傷,治療難度大,并發(fā)癥多,若處理不當(dāng)則嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。 2004年 3月至 2007年 12月,我院采用手術(shù)復(fù)位、自體骨移植植骨和子母鋼板固定治療 SchatzkerⅤ、Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折 45例,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 45例患者中,男 34例,女 11例;年齡 19～59歲,平均 37.5歲。其中,交通事故傷 37例 ,高處墜落傷 5例,其他 3例。SchatzkerⅤ 型 32例,SchatzkerⅥ 型 13例。閉合性骨折 39例,Anderson-GustiloⅠ型[2]骨折 6例。合并腓總神經(jīng)損傷 4例,脛前血管損傷 2例,脛后血管損傷 1例,側(cè)副韌帶和交叉韌帶損傷 5例,外側(cè)半月板損傷 18例,內(nèi)側(cè)半月板損傷 6例。急診手術(shù) 10例,受傷后 7～ 12 d手術(shù) 35例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 積極處理嚴(yán)重的合并傷?；枷デ?15°～20°長(zhǎng)腿石膏托制動(dòng),密切注意觀察患肢末梢血運(yùn)和感覺(jué)變化,及時(shí)處理血管損傷,謹(jǐn)防骨筋膜室綜合征發(fā)生。患膝腫脹消退,皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性后擇期手術(shù)。術(shù)前常規(guī)拍攝患膝正位、側(cè)位 X線片和三維 CT重建影像。根據(jù)患者受傷機(jī)制、影像資料綜合分析,制定手術(shù)計(jì)劃,選擇手術(shù)入路及其子母鋼板固定部位。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)選用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷⊙雠P位,患側(cè)臀部墊薄枕,屈髖、屈膝 90°并使小腿保持 60°下垂。常規(guī)使用充氣式氣囊止血帶。根據(jù)脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁的骨折情況,手術(shù)分兩種方式。a)脛骨平臺(tái)骨折外側(cè)損傷嚴(yán)重者,取前外側(cè)入路加內(nèi)側(cè)小切口。外側(cè)切口起于髕骨中點(diǎn)外緣 2 cm,經(jīng)髕骨外緣與 Gerdy結(jié)節(jié)的中點(diǎn),向遠(yuǎn)端延伸,至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè) 1 cm處,切開(kāi)髂脛束,顯露脛骨平臺(tái)、外側(cè)髁或干骺端骨折;膝內(nèi)側(cè)小切口以骨折線為中心,沿脛骨內(nèi)緣作長(zhǎng)約 3～5 cm縱行切口,顯露內(nèi)側(cè)髁骨折。要求內(nèi)外切口間前側(cè)皮瓣寬大于 7cm。檢查半月板和交叉韌帶損傷情況,給予修復(fù)。先復(fù)位脛骨內(nèi)髁,子鋼板固定,子鋼板選用 4～6孔 3.5 mm的1/3管型鋼板;繼以復(fù)位的內(nèi)髁為模板,維持膝內(nèi)翻位復(fù)位外髁和塌陷、壓縮關(guān)節(jié)面 ,取自體髂骨移植充分植骨,母鋼板固定,母板選用 4.5 mm的“T”型、“L”型鋼板或高爾夫型鋼板(見(jiàn)圖 1)。 b)脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)側(cè)嚴(yán)重者,取前內(nèi)側(cè)弧形切口。切口自股骨收肌結(jié)節(jié)與髕骨內(nèi)緣中點(diǎn) 2cm處,呈弧形向下延伸,繞髕骨內(nèi)緣,經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣至脛骨前緣,切口近端用于顯露和復(fù)位脛骨內(nèi)髁及脛骨平臺(tái),切口遠(yuǎn)端用于顯露外髁骨折。向兩側(cè)牽開(kāi)皮瓣,沿縫匠肌前緣切開(kāi)筋膜,脛骨外緣切開(kāi)筋膜,顯露骨折端。檢查半月板和交叉韌帶損傷情況,予以修復(fù)。先復(fù)位脛骨外髁,子鋼板固定,子鋼板選用 4～ 6孔 3.5 mm重建鋼板;繼以復(fù)位的外髁為模板,維持膝外翻位復(fù)位脛骨內(nèi)髁和塌陷、壓縮關(guān)節(jié)面,取自體髂骨移植充分植骨,母鋼板固定,母板選用 4.5mm的“T”型、“L”型鋼板或高爾夫型鋼板(見(jiàn)圖 2)。常規(guī)清理關(guān)節(jié)腔,留置負(fù)壓引流管。

圖1 患者,女,46歲,車禍中受傷,術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

圖2 患者 ,男,42歲,車禍中受傷,術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

1.2.3 術(shù)后處理 拔除引流管后,切口周圍軟組織無(wú)明顯損傷,傷口閉合無(wú)張力,即可以開(kāi)始應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉和股四頭肌功能鍛煉;傷口腫脹或存在張力時(shí),待腫脹消退后開(kāi)始應(yīng)用被動(dòng)鍛煉機(jī)。功能鍛煉目標(biāo)是術(shù)后 4周時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲度可達(dá)到 90°。術(shù)后 10～ 12周后根據(jù)骨折愈合情況開(kāi)始部分負(fù)重,負(fù)重應(yīng)小于體重 50%,4～ 6個(gè)月后根據(jù)骨折情況逐漸完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組 45例全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間 15～ 26個(gè)月,平均18個(gè)月。骨折不愈合 1例,傷口感染 1例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 3例。 膝關(guān)節(jié)功能 Rasmussenn評(píng)分[3],優(yōu) 36例,良 3例,中 3例,差 3例 ,優(yōu)良率 86.7%。 44例患者骨折愈合完全負(fù)重行走后,拍攝患膝與健膝正側(cè)位 X線片,分別測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角(測(cè)量脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)前后緣連線與脛骨結(jié)節(jié)下脛骨中上段軸線垂線的交角[4])、關(guān)節(jié)面塌陷程度(脛骨髁間隆突最高點(diǎn)至脛骨關(guān)節(jié)面最低點(diǎn)的距離)及脛骨平臺(tái)最大橫經(jīng)。結(jié)果顯示患膝與健膝的脛骨平臺(tái)后傾角、關(guān)節(jié)面塌陷程度及脛骨平臺(tái)最大橫經(jīng)的測(cè)量值比較無(wú)差異 (見(jiàn)表 1)。

表144 例骨折愈合患者完全負(fù)重行走后患膝與健膝正側(cè)位X線片測(cè)量比較結(jié)果 ()

表144 例骨折愈合患者完全負(fù)重行走后患膝與健膝正側(cè)位X線片測(cè)量比較結(jié)果 ()

檢測(cè)內(nèi)容 患 側(cè) 健 側(cè) t 值 P 值脛骨平臺(tái)后傾角(°) 12.39±6.48 10.56±0.68 3.18 ＜0.001關(guān)節(jié)面塌陷程度(cm) 1.21±0.25 1.11±0.18 3.05 ＜0.001脛骨平臺(tái)最大橫經(jīng)(cm) 8.36±0.58 8.29±0.62 3.09 ＜0.001

3 討 論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折的特點(diǎn) 脛骨平臺(tái)骨折的原因多見(jiàn)于交通事故、高處墜落或運(yùn)動(dòng)損傷。側(cè)方暴力、軸向暴力或兩者聯(lián)合作用下 ,股骨髁的剪切和 /或壓縮應(yīng)力作用于脛骨平臺(tái),使脛骨平臺(tái)發(fā)生劈裂、壓縮或劈裂壓縮骨折。年輕人骨質(zhì)較堅(jiān)硬,劈裂骨折多見(jiàn);老年人骨質(zhì)疏松,劈裂加壓縮骨折多見(jiàn)。暴力大小決定骨折的粉碎、移位和軟組織損傷程度。復(fù)雜脛骨平臺(tái)屬高能量骨折,多屬粉碎性骨折,骨折塊移位明顯,常合并有韌帶、半月板、神經(jīng)和血管損傷。外側(cè)平臺(tái)骨折多合并內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶損傷,內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折多合并外側(cè)副韌帶和后交叉韌帶損傷。其中,復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折中半月板的損傷可達(dá) 67%以上[5]。

3.2 子母鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)的依據(jù) 關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、塌陷骨折塊復(fù)位后的植骨、骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定和早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的公認(rèn)原則[6]。骨折的固定方法目前有單鋼板固定、雙鋼板固定及有限內(nèi)固定加骨外固定架固定[7]。近年來(lái)以 AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)及 Hybrid外固定架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折最受關(guān)注[8,9],但二者因較高的費(fèi)用和必須在 C型臂導(dǎo)引下操作的特點(diǎn),基層醫(yī)院難以開(kāi)展使用。 Higgins等[10]在使用雙鋼板固定與 AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折比較研究中,證實(shí)兩者在維持骨折穩(wěn)定性方面無(wú)差異,但雙鋼板固定在抗關(guān)節(jié)面骨折下沉方面比 AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)更具有優(yōu)勢(shì)。 Hortwitz等[11]治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折時(shí),分別使用 4.5 mm外側(cè)支撐鋼板加3.5mm前內(nèi)側(cè)抗旋重建鋼板,和 4.5mm外側(cè)支撐鋼板加4.5 mm內(nèi)側(cè)支撐鋼板的雙鋼板固定,對(duì)比試驗(yàn)證實(shí)雙側(cè)鋼板固定可以明顯增強(qiáng)不穩(wěn)定雙髁骨折的穩(wěn)定性,而在維持骨折穩(wěn)定性方面無(wú)差異。即使用體積較小的內(nèi)側(cè)抗滑鋼板代替?zhèn)鹘y(tǒng)體積較大的支撐鋼板,也不會(huì)明顯降低其固定的穩(wěn)定性,而前者對(duì)局部軟組織的干擾損傷更小。

3.3 子母鋼板固定的位置選擇和優(yōu)點(diǎn) 雖然復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是有明顯移位的粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,但仔細(xì)研究其正側(cè)位 X線片和 CT影像資料,結(jié)合患者受傷機(jī)制,不難發(fā)現(xiàn)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折總是一側(cè)為復(fù)雜粉碎性骨折,而另一側(cè)為相對(duì)簡(jiǎn)單骨折。相對(duì)簡(jiǎn)單的骨折易復(fù)位固定,子鋼板應(yīng)固定該側(cè),母鋼板則安放在對(duì)側(cè)以復(fù)位固定復(fù)雜粉碎性骨折。子鋼板側(cè)復(fù)位固定后,既可恢復(fù)患側(cè)脛骨平臺(tái)的高度,防止該側(cè)脛骨平臺(tái)骨折塊滑動(dòng)移位,又可以為對(duì)側(cè)復(fù)雜粉碎性骨折的復(fù)位提供模板和母鋼板的固定提供有效固定支點(diǎn)。子鋼板側(cè)復(fù)位固定后,膝關(guān)節(jié)向該側(cè)擠壓翻轉(zhuǎn),可為對(duì)側(cè)復(fù)雜粉碎性骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位和關(guān)節(jié)內(nèi)的探查清理修復(fù)提供最有效的操作空間。特別對(duì)于內(nèi)側(cè)復(fù)雜粉碎性骨折,其后內(nèi)側(cè)常有一塌陷后移的骨折塊[12],該骨折塊解剖復(fù)位常較為困難,而先用子鋼板復(fù)位固定外側(cè)后,可伸直位使膝外翻,后內(nèi)側(cè)塌陷后移的骨折塊通過(guò)后關(guān)節(jié)囊的牽引即可恢復(fù)高度,再用骨膜剝離子向前輕輕擠壓骨折塊便可輕松復(fù)位。使用母鋼板在復(fù)雜粉碎性骨折側(cè)固定,不但可以有效支撐固定骨折,而且與自體移植骨塊一起可防止關(guān)節(jié)面再塌陷;同時(shí)與對(duì)側(cè)子鋼板形成夾板樣作用,修復(fù)和防止脛骨髁間分離移位。

3.4 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折圍術(shù)期注意事項(xiàng) 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能破壞嚴(yán)重,處理不當(dāng)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)積極處理軟組織損傷,必須待軟組織損傷改善,腫脹消退后方可手術(shù)。術(shù)中保持患膝屈曲下垂位可借助小腿重量牽引更有利于膝關(guān)節(jié)探查和半月板修復(fù)。術(shù)中禁止廣泛剝離和對(duì)皮膚粗暴牽拉、擠壓。常規(guī)探查和修復(fù)損傷的半月板、交叉韌帶。充分植骨和有效固定是防止關(guān)節(jié)面下陷的根本措施,也是關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的先決條件[16]?？p合傷口前仔細(xì)清理關(guān)節(jié)腔,防止脫落骨塊殘留。術(shù)后應(yīng)保證不影響傷口愈合的前提下早期關(guān)節(jié)功能鍛煉,早期有效的功能鍛煉是膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要措施。

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