范忠明 ,劉衛(wèi)華 ,殷鍵,伍瓚

(上海市市北醫(yī)院骨科,上海 200435)

脛骨平臺(tái)骨折是一種較為常見的骨折類型,如不能良好診治可造成嚴(yán)重的后果,甚至可導(dǎo)致肢體殘疾等嚴(yán)重后遺癥[1]。對(duì)于較復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折,常伴有關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板等的損傷,是創(chuàng)傷骨科治療的一個(gè)難點(diǎn)[2]。我科于2006年 8月至 2010年 1月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位加微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折患者 19例,臨床觀察及隨訪結(jié)果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 19例,男 10例,女 9例;年齡 36～ 83歲,平均 59.5歲。致傷原因:車禍 5例,高處跌落 6例 ,自行摔傷 6例,其他 2例。均為閉合性骨折。按 Schatzker分型,Ⅰ型骨折 7例,Ⅱ型骨折 5例,Ⅲ型骨折 7例。傷后至手術(shù)時(shí)間最短 4 h,最長(zhǎng) 10 d,平 均 5.6 d。

1.2 內(nèi)固定材料 本組 19例,其中 10例采用進(jìn)口微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system,LISS),與傳統(tǒng)加壓鋼板相比主要設(shè)計(jì)改進(jìn)是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋,是本內(nèi)固定系統(tǒng)的典型設(shè)計(jì)。9例采用國(guó)產(chǎn)重建鎖定鋼板,其設(shè)計(jì)特點(diǎn)也是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋(見圖 1～ 2)。

圖1 LISS鋼板與安裝器械圖

圖2 不同類型與長(zhǎng)短的 LISS鋼板和螺釘

1.3 手術(shù)方法 術(shù)中根據(jù)病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者仰臥在骨科手術(shù)床上。先在關(guān)節(jié)鏡下沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)血塊及細(xì)小骨折碎屑,進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)檢查,判定關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況。本組病例中3例伴有前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折,有6例伴有半月板損傷。前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折患者在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位,用絲線捆綁后經(jīng)隧道固定在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè);損傷半月板的患者根據(jù)情況行部分或次全切除。進(jìn)一步清理關(guān)節(jié),然后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行骨折復(fù)位,使用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)將鎖定鋼板插入并安置固定,必要時(shí)植骨。經(jīng) C型臂 X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意,認(rèn)真止血及分層縫合切口。

1.3.1 SchatzkerⅠ型骨折 麻醉完成后 ,常規(guī)消毒,鋪巾,驅(qū)血后上止血帶。常規(guī)取膝前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡和器械,關(guān)節(jié)內(nèi)灌注液不用水泵而靠重力注入,以減少灌注液外滲而造成骨筋膜室綜合征的可能。檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶結(jié)構(gòu)及半月板損傷情況,先行處理好。沖洗血凝塊和關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑后進(jìn)一步檢查骨折處移位情況,是否有半月板嵌入。如鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面不能通過手法復(fù)位,可于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè) 2 cm處作 5 cm切口,將骨膜剝離器插入骨折間隙向外撬撥,解除骨折塊之間的嵌壓或使嵌入的半月板從骨折塊之間脫出,內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)以復(fù)位骨折塊,抽出骨膜剝離器,由外向內(nèi)平行關(guān)節(jié)面打入 2～ 3根克氏針臨時(shí)固定,經(jīng) C型臂 X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意,由脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)切口處使用 MIPO技術(shù)將鎖定加壓鋼板插入并安置固定,再次經(jīng) C型臂 X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位與固定滿意,拔出臨時(shí)固定的克氏針。

1.3.2 SchatzkerⅡ型骨折 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)檢查及損傷結(jié)構(gòu)的處理方法同上。另于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè) 2cm作 5cm切口,撬開骨折間隙,于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊并取自體骨或人工骨植于下方骨缺損處。再?gòu)?fù)位外側(cè)骨塊,平行關(guān)節(jié)面打入 2～3根克氏針臨時(shí)固定。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。若植骨塊影響外側(cè)骨塊復(fù)位,則可先復(fù)位外側(cè)骨塊,以復(fù)位鉗臨時(shí)固定,另開骨窗以植骨,然后再行固定。

1.3.3 SchatzkerⅢ型骨折 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)檢查及損傷結(jié)構(gòu)的處理方法同上。在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè) 2cm作 5cm切口,剝離骨膜,關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于此處向塌陷的關(guān)節(jié)面中央打入克氏針,針尖露出關(guān)節(jié)面 0.5 cm。用直徑 6 mm空心鉆擴(kuò)大克氏針入口處骨窗,根據(jù)塌陷關(guān)節(jié)面大小用不同直徑空心頂棒沿克氏針打擊復(fù)位關(guān)節(jié)面,拔出克氏針,以自體骼骨修剪成小塊狀或人工骨植入骨缺損處,用頂棒打?qū)?再用皮質(zhì)骨覆蓋骨窗。于關(guān)節(jié)面下平行打入 2～ 3根克氏針臨時(shí)固定,鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染和抗血栓治療。手術(shù)后 24 h即可在床上進(jìn)行伸屈患膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,手術(shù)后 72 h可讓患者采用半臥位,根據(jù)骨折類型、術(shù)后骨折的穩(wěn)定性、有無(wú)骨質(zhì)疏松以及術(shù)后 X線片的情況決定何時(shí)部分或完全負(fù)重。鼓勵(lì)穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)質(zhì)量好、術(shù)后攝片顯示骨折固定牢固內(nèi)植物位置好的患者盡早下地活動(dòng),對(duì)不穩(wěn)定骨折或骨質(zhì)疏松者先在不負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉,根據(jù)術(shù)后攝片及臨床檢查決定何時(shí)扶拐或借助步行器部分負(fù)重,逐漸過渡到全部負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組 19例患者均獲隨訪,所有患者均無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥。按 Lysholm評(píng)分表評(píng)估近遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能(包括術(shù)后疼痛、行走能力、伸膝情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性),優(yōu) 16例,良2例,中 1例,優(yōu)良率 94.9% 。

典型病例:女,41歲,右脛骨平臺(tái)骨折骨折,Schatzker分型為Ⅰ 型(見圖 3～8)。

3 討 論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療現(xiàn)狀 目前臨床上對(duì)于有移位和關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨平臺(tái)骨折以切開復(fù)位內(nèi)固定為主要治療方法,隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展,治療效果也愈趨滿意[2]。但有一些復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折,如老年性骨質(zhì)疏松性骨折、軟組織損傷、合并交叉韌帶與半月板損傷等,其治療對(duì)臨床醫(yī)生仍具有很大的挑戰(zhàn)性。既往切開手術(shù)的膝前方入路須切開冠狀韌帶掀起半月板才能很好暴露關(guān)節(jié)面,這可能加重關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷,加大術(shù)后功能恢復(fù)的難度,療效難盡人意,易導(dǎo)致畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬甚至感染等并發(fā)癥[3]。骨折解剖復(fù)位和可靠?jī)?nèi)固定的同時(shí),如何把手術(shù)損傷減少到最小程度,仍為骨科醫(yī)師所追求的目標(biāo)。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下見半月板損傷及軟骨面塌陷

圖4 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前正位 X線片

圖5 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前側(cè)位 X線片

圖6 LISS鋼板的 M IPPO技術(shù)安裝

圖7 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后正位 X線片(已植骨)

圖8 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后側(cè)位 X線片(已植骨)

3.2 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用及優(yōu)點(diǎn) 關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位,一改傳統(tǒng)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位的手術(shù)方法,作為一種微創(chuàng)技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折中應(yīng)用具有明顯的優(yōu)點(diǎn),對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的檢查較切開手術(shù)更為全面、細(xì)致。對(duì)于伴隨的半月板、韌帶、軟骨等結(jié)構(gòu)的損傷能在不加重創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)鏡對(duì)骨折塊和關(guān)節(jié)面復(fù)位情況的監(jiān)測(cè)也較傳統(tǒng)方法更為直觀,無(wú)須切開關(guān)節(jié)囊和損傷冠狀韌帶,而且其操作精細(xì)程度遠(yuǎn)較關(guān)節(jié)切開時(shí)高[4]。但關(guān)節(jié)鏡并非適用于所有類型的脛骨平臺(tái)骨折。對(duì)于 SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折(常為低能量損傷所致),因其復(fù)位及內(nèi)固定的操作簡(jiǎn)單,不須廣泛切開,而對(duì)高能量損傷所致脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折(SchatzkerⅣ型骨折)和雙髁骨折(SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折),復(fù)位及內(nèi)固定操作常須廣泛切開,對(duì)骨折部位觀察已經(jīng)很直接,再用關(guān)節(jié)鏡就體現(xiàn)不出優(yōu)勢(shì)而顯得多余[5]?？傊?,對(duì)于 SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù),由于其對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞較小,術(shù)后的疼痛也較輕,具有創(chuàng)傷小、出血少、圍手術(shù)期疼痛輕、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的精髓[6]。

3.3 微創(chuàng)概念和技術(shù)的應(yīng)用 在過去 20年中,骨折治療最重大的進(jìn)展之一是 BO概念的提倡[7]。隨著生物力學(xué)研究的逐步深入,對(duì)骨折的治療從機(jī)械固定模式轉(zhuǎn)移到生物固定模式,不再?gòu)?qiáng)調(diào)骨折斷端加壓和堅(jiān)強(qiáng)固定,轉(zhuǎn)而力求間接復(fù)位,恢復(fù)長(zhǎng)骨的長(zhǎng)度力線和旋轉(zhuǎn)對(duì)位,提供相對(duì)穩(wěn)定的固定方式,保護(hù)骨折端局部的血供,為骨折的愈合維持良好的生物學(xué)環(huán)境[8]。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)就是在 BO理論指導(dǎo)下發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù),其采用間接或閉合復(fù)位,經(jīng)皮插入技術(shù)完成接骨板內(nèi)固定,成為目前骨折治療的重要方法[9]。

3.4 微創(chuàng)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)與優(yōu)點(diǎn) 自 20世紀(jì) 80年代以來(lái),AO組織始終注意新型鋼板的研發(fā),以減少傳統(tǒng)鋼板對(duì)骨皮質(zhì)血供造成的不良影響。這種新型鋼板稱之為內(nèi)固定支架。這種新型內(nèi)固定支架的代表有鎖定加壓鋼板(Locking compression plates,LCP)和 LISS,為骨折尤其是膝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療提供了新的理念和方法[9]。 LCP和 LISS的設(shè)計(jì)具有的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn):a)近關(guān)節(jié)處有多枚固定角度的帶鎖螺釘固定,可防止成角及增加螺釘固定的穩(wěn)定性,尤其可增加對(duì)疏松性骨質(zhì)固定的穩(wěn)定性。b)帶導(dǎo)向器的手柄可以方便經(jīng)皮插入鋼板及固定螺釘,縮小了剝離范圍,保護(hù)了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。 LCP和 LISS專門配合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)設(shè)計(jì),減小了手術(shù)創(chuàng)傷。c)角穩(wěn)定性的鋼板螺釘設(shè)計(jì)使系統(tǒng)固定穩(wěn)定性不再依賴于鋼板與骨間的摩擦力,因而避免了鋼板對(duì)骨膜的壓迫,同時(shí)對(duì)預(yù)制鋼板也無(wú)須調(diào)整預(yù)彎。這一設(shè)計(jì)特點(diǎn)能避免固定時(shí)二次移位的發(fā)生[10]。

3.5 可能出現(xiàn)的問題和注意事項(xiàng) 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)方面:a)主要應(yīng)用在較為簡(jiǎn)單的單純劈裂骨折患者(SchatzkerⅠ型)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,目前已用于劈裂伴塌陷骨折患者(SchatzkerⅢ型)。但對(duì)于復(fù)雜性股骨髁間、脛骨平臺(tái)骨折,即高能量損傷引起的骨折,一般不適合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù),所以在使用上有一定的局限性。b)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)操作精細(xì),不是追求操作速度。此外,國(guó)人盤狀半月板的出現(xiàn)率極高,常常妨礙了對(duì)脛骨平臺(tái)的觀察,要更好地顯露脛骨平臺(tái),可能須先行盤狀半月板的次全切除;c)關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的灌注液可能順骨折間隙流入小腿組織間隙,加重肢體腫脹,甚至引起骨筋膜室綜合征,所以術(shù)中避免使用灌注泵,可減小骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能性[4,6]。 LCP和 LISS系統(tǒng)方面:a)盡管 LCP和LISS系統(tǒng)在治療脛骨平臺(tái)骨折時(shí),提供了有效的方法,但在使用過程中仍然可能出現(xiàn)一些和自身設(shè)計(jì)與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥:如骨折對(duì)位不良或丟失、皮膚軟組織刺激、醫(yī)源性損傷、鋼板螺釘冷焊接現(xiàn)象等。b)LCP和 LISS系統(tǒng)的手術(shù)理念及手術(shù)技術(shù)均與傳統(tǒng)手術(shù)有所不同,主要體現(xiàn)在固定理念及復(fù)位技術(shù)方面。強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位,干骺端復(fù)位不再采用切開,而是用牽引、牽開器恢復(fù)肢體的力線、長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)。LISS系統(tǒng)的螺釘有鎖定機(jī)制,擰緊螺釘不能將骨塊靠向鋼板,無(wú)法利用鋼板對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位,故必須復(fù)位完全滿意后才能進(jìn)行固定。c)相對(duì)而言,鎖定加壓鋼板較傳統(tǒng)的鋼板貴,也加重了患者的費(fèi)用,所以在使用過程中要考慮這個(gè)因素[9,11]。

綜上所述,該手術(shù)方法是將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)、鎖定加壓鋼板(LCP和 LISS)有機(jī)地、緊密結(jié)合起來(lái),用于治療脛骨平臺(tái)骨折,以期最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,為脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療提供了一種新的方法及途徑。

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