鄒春莉,鐘代曲,黃玲玲

麻醉睡眠平衡術(shù)治療頑固性失眠癥的療效觀察及護(hù)理

鄒春莉,鐘代曲,黃玲玲

[目的]探討麻醉睡眠平衡術(shù)對(duì)頑固性失眠癥的臨床療效及護(hù)理方法。[方法]選擇我科收治的48例頑固性失眠癥病人,21：00行咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)后,異丙酚勻速靜脈輸注2 h,停藥后等待病人自然蘇醒;麻醉治療前后觀察床旁心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓;連續(xù)治療3 d。采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及里茲睡眠評(píng)估問(wèn)卷(LSEQ)對(duì)病人治療前后睡眠情況進(jìn)行評(píng)估。[結(jié)果]治療后LSEQ得分增加100分以上病人44例,有效率92%,LSEQ評(píng)分在入睡情況、睡眠質(zhì)量、警覺(jué)行為和總分等方面有明顯改善(P<0.05);治療后病人睡眠進(jìn)程中的總睡眠時(shí)間有所延長(zhǎng)(P<0.05),而覺(jué)醒次數(shù)明顯減少(P<0.01),相應(yīng)的覺(jué)醒時(shí)間也明顯縮短(P<0.01)。[結(jié)論]麻醉睡眠平衡術(shù)治療頑固性失眠癥病人安全、有效,而科學(xué)的安全管理護(hù)理措施是治療成功、防止意外發(fā)生的關(guān)鍵。

頑固性失眠癥;麻醉睡眠平衡術(shù);療效;護(hù)理

流行病學(xué)研究表明,有10%～13%的成年人忍受著慢性失眠帶來(lái)的痛苦,還有25%～35%成年人曾經(jīng)有過(guò)短暫或偶爾的失眠[1,2]。其中原發(fā)性睡眠障礙和原發(fā)性失眠病人占慢性失眠病人的25%,占總?cè)巳旱?%～2%[3]。慢性失眠特別是經(jīng)傳統(tǒng)藥物治療效果不佳或無(wú)效的頑固性失眠病人由于長(zhǎng)期的睡眠剝奪產(chǎn)生大量的睡眠債務(wù),從而出現(xiàn)一系列諸如抑郁、焦慮、疲乏及應(yīng)激、呼吸、免疫、內(nèi)分泌功能失調(diào)[4,5]等身心癥狀,這一系列身心癥狀的產(chǎn)生又會(huì)嚴(yán)重影響病人的睡眠質(zhì)量,使病人處于一個(gè)惡性循環(huán)狀態(tài),導(dǎo)致失眠的長(zhǎng)期存在[6],嚴(yán)重影響病人的工作、學(xué)習(xí)和生活。如何迅速糾正睡眠障礙、斬?cái)鄲盒匝h(huán)鏈條成為該類病人治療的當(dāng)務(wù)之急。我科于2005年率先開(kāi)展了麻醉睡眠平衡術(shù)治療慢性失眠癥的新技術(shù),目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)將治療的48例病人臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2005年4月—2008年5月我科收治的頑固性失眠癥病人49例,其中1例因個(gè)人原因中途退出治療,實(shí)際治療48例。其中男18例,女30例;年齡32歲～ 56歲;受教育年限11.8年±3.1年;病程11個(gè)月至 8年(15.0個(gè)月±6.5個(gè)月);美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。表現(xiàn)入睡潛伏期>30 min,每晚睡眠時(shí)間<5 h,持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月,其中3例病人入院前已3 d通宵未眠。所有病例均在院外行傳統(tǒng)的藥物治療,失眠癥狀改善不明顯或無(wú)效,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,在病人自愿并征得書(shū)面同意后,實(shí)施麻醉誘導(dǎo)睡眠平衡術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 受試者選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)精神障礙診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)慢性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以睡眠障礙的癥狀為主,其他均繼發(fā)于失眠,包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、疲乏或白天困倦;②睡眠障礙每周至少發(fā)生3次,并持續(xù)1個(gè)月以上;③失眠引起顯著的苦惱、精神活動(dòng)效率下降或妨礙社會(huì)功能;④無(wú)軀體疾病或精神障礙;⑤病人自愿采用麻醉睡眠平衡術(shù)治療,并征得其書(shū)面知情同意,性別不限,年齡18歲～65歲。

1.2.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院后進(jìn)行常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)合并其他各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②治療前行多導(dǎo)睡眠監(jiān)視儀檢測(cè)睡眠狀況,發(fā)現(xiàn)有睡眠呼吸暫停者;③妊娠、哺乳期或擬妊娠者;④已知的酗酒或藥物依賴者;⑤既往對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者;⑥最近參加過(guò)其他臨床研究者;⑦其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2.2 治療方法 病人治療前禁食8 h,禁飲4 h,建立靜脈通道,持續(xù)床旁心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),采用具有靶濃度控制輸注技術(shù)(TCI)功能的微量注射泵泵注異丙酚,Marsh模式下預(yù)設(shè)效應(yīng)室濃度為3.0 μ g/L,治療從21：00開(kāi)始,靜脈輸注2 mg咪達(dá)唑侖后開(kāi)始誘導(dǎo),血壓維持在術(shù)前值的±20%,異丙酚勻速輸注2 h,停藥后等待病人自然蘇醒,確定生命體征均顯示正常狀態(tài),然后撤去監(jiān)測(cè)病人自由睡眠。每療程治療時(shí)間為3 d,具體療程因人而異。在治療前后利用YH-2000A型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分別對(duì)病人的腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)[7]。

1.2.3 評(píng)估方法與觀察指標(biāo)

1.2.3.1 睡眠情況及清晨行為評(píng)估采用里茲睡眠評(píng)估問(wèn)卷(the Leeds sleep evaluation questionnaire,LSEQ)評(píng)估病人治療后的睡眠情況和清晨的行為狀況,LSEQ有10個(gè)項(xiàng)目,包括入睡情況、睡眠質(zhì)量、宿睡狀態(tài)(指藥物的殘留效應(yīng))、警覺(jué)及行為等[8]。LSEQ總分治療前后增分?jǐn)?shù)：近愈增分>300分,病人入睡潛伏期≤30 min,睡眠時(shí)間>9 h,睡眠質(zhì)量高;顯效增分200分～300分,病人入睡潛伏期≤30 min,睡眠時(shí)間7 h～9 h,睡眠質(zhì)量較高,夢(mèng)少;有效增分100分～199分,病人入睡潛伏期≤30 min,睡眠時(shí)間5 h～6 h,睡眠質(zhì)量可;無(wú)效增分為100分以下,病人入睡潛伏期>30 min,睡眠時(shí)間<5 h。不良反應(yīng)：按異丙酚藥方提供的觀察表記錄,于治療后LSEQ評(píng)分同時(shí)進(jìn)行。

1.2.3.2 睡眠過(guò)程監(jiān)測(cè) 在無(wú)干擾的單人屏蔽睡眠室(安靜,室溫18℃～25℃,濕度50%～70%)內(nèi)采用北京怡和嘉業(yè)技術(shù)研究中心提供的 YH-2000A型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)分別對(duì)病人治療前后的睡眠過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。選擇總記錄時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、醒覺(jué)次數(shù)及覺(jué)醒時(shí)間指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPASS13.0進(jìn)行分析,所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)量資料采用治療前后配對(duì) t檢驗(yàn)及單因素t檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 近愈10例(21%),顯效20例(42%),有效 14例(29%),無(wú)效4例(8%);總有效率 92%(44例)。

2.2 不良反應(yīng) 麻醉中出現(xiàn)鼾聲呼吸36例,調(diào)整藥物劑量及臥位后改善;出現(xiàn)呼吸道分泌物增多3例,通過(guò)調(diào)整藥物劑量,使用阿托品、吸痰等處理,保障治療安全后順利進(jìn)行;出現(xiàn)血壓降低、呼吸減慢超過(guò)基礎(chǔ)值20%者2例,給予麻黃堿后血壓平穩(wěn)。麻醉誘導(dǎo)后次日清晨瞌睡 4例(8%),輕度惡心 2例(4%),頭昏 2例(4%),未見(jiàn)有不能忍受的不良反應(yīng)。

2.3 病人治療前后睡眠進(jìn)程的變化(見(jiàn)表1)

表1 病人治療前后睡眠進(jìn)程的變化

2.4 病人治療前后LSEQ因子評(píng)分及總分 治療后有44例總分增加超過(guò)100分,有效率 92%。病人治療前后LSEQ因子評(píng)分及總分比較見(jiàn)表2。

表2 病人治療前后LSEQ因子評(píng)分及總分比較分

2.5 生命體征監(jiān)測(cè)(見(jiàn)表3) 從表3可見(jiàn),治療中生命體征平均值與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明監(jiān)測(cè)控制的有效性,保證了病人的安全。

3 護(hù)理

表3 治療過(guò)程中生命體征監(jiān)測(cè)

3.1 治療前準(zhǔn)備

3.1.1 心理護(hù)理 了解病人的心理需求,提供單間,保持安靜、舒適、整潔、光線柔和、室溫適當(dāng),使其盡快熟悉并適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境,以免產(chǎn)生新的焦慮,加重失眠。頑固性失眠病人長(zhǎng)期經(jīng)受失眠之苦,接受過(guò)多種安眠藥物治療,療效不佳。第一次接觸麻醉睡眠平衡術(shù)這一全新的治療技術(shù),常懷著好奇、期待、懷疑等心理。我們采用晤談法了解病人對(duì)失眠認(rèn)知程度,給其講解失眠發(fā)生原因、發(fā)展過(guò)程,以及精神因素、不良生活作息等對(duì)疾病的影響,耐心地介紹麻醉睡眠平衡術(shù)的作用機(jī)制、能達(dá)到的理想療效、具體操作方法和病人配合的重要性及配合方法等,使病人對(duì)麻醉睡眠平衡術(shù)有初步的了解,能正確認(rèn)識(shí)疾病,并以積極的心態(tài)接受治療。注意不要讓病人產(chǎn)生緊張、恐懼心理,本組有1例病人因此而放棄治療。

3.1.2 病人準(zhǔn)備 治療前3 d～5 d調(diào)整睡眠與覺(jué)醒自然的晝夜節(jié)律,采用了口服和靜脈輸入抗焦慮、抑郁、改善血液循環(huán)、促進(jìn)腦代謝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物以及小腦電刺激物理療法進(jìn)行綜合治療。囑病人睡前不進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng),不從事強(qiáng)烈的腦力活動(dòng),不看或聽(tīng)刺激性強(qiáng)的電視或音樂(lè),不使用興奮性藥物,不抽煙、飲酒、濃茶、咖啡等,以免興奮大腦,不利于睡眠。睡前可飲熱牛奶、洗熱水澡或熱水泡腳。聽(tīng)舒緩的音樂(lè),保持心態(tài)平和,身心放松,以促進(jìn)睡眠。術(shù)日囑病人著寬松開(kāi)襟式病員服,松緊式病員褲,取下發(fā)卡、項(xiàng)鏈等金屬物,中餐后禁食、水,以防麻醉時(shí)嘔吐誤吸,術(shù)前囑病人排空小便。

3.1.3 用物準(zhǔn)備 備齊術(shù)中所需藥物：包括治療用藥異丙酚、咪達(dá)唑侖,搶救用藥阿托品、麻黃堿等;各種監(jiān)護(hù)儀器：如心電監(jiān)護(hù)儀、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀、注射用微量泵,吸痰、吸氧裝置,以及常規(guī)注射、輸液用物等。并保證藥物的有效性和用物的完好性。

3.2 治療中 病人從治療前準(zhǔn)備到治療開(kāi)始前這一段時(shí)間心理緊張程度增高,此時(shí)更應(yīng)關(guān)心病人,除語(yǔ)言安慰外,還運(yùn)用肢體語(yǔ)言,如握手或輕摸病人額頭等,舒緩病人緊張心理。治療時(shí)病人采取平臥舒適臥位,持續(xù)床旁心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),給予低流量吸氧(濃度以 29%～33%為宜),使用BD公司Y型留置針建立靜脈通道,直行管連接異丙酚微量注射泵,靜脈注射2 mg咪達(dá)唑侖后開(kāi)始誘導(dǎo),用棉簽觀察病人球結(jié)膜及睫毛反射,以確認(rèn)其進(jìn)入睡眠狀態(tài),此時(shí)病人取去枕平臥,頭偏一側(cè)。開(kāi)始勻速微量泵注射異丙酚。治療全程中每5 min記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及病人的睡眠狀況1次。因是在全身麻醉下進(jìn)行,必須做好搶救準(zhǔn)備,如急救藥品、器械等。密切觀察病人面色、血壓、心率、血氧飽和度的變化,并保持呼吸道通暢。床旁常規(guī)備用中心吸引裝置及氣管切開(kāi)包,以免突發(fā)情況發(fā)生。3例病人全身麻醉后出現(xiàn)分泌物增多流延現(xiàn)象,立即予中心吸痰裝置吸引分泌物,確保呼吸道通暢,并遵醫(yī)囑予阿托品5 mg肌肉注射,病人生命體征平穩(wěn),進(jìn)展順利。

3.3 治療后 異丙酚勻速輸注2 h,停藥后等待病人自然蘇醒,確定生命體征均顯示正常狀態(tài),撤去各種監(jiān)測(cè)儀,協(xié)助病人如廁或少量進(jìn)食,然后根據(jù)情況給予青爾齊膠囊25 mg口服,病人自由睡眠至自然清醒。次日詢問(wèn)病人睡眠情況,根據(jù)病人的主訴適當(dāng)調(diào)整藥物劑量,以保證治療效果,使病人在糾正夜間睡眠障礙的同時(shí)維持良好的日間覺(jué)醒功能。

4 討論

對(duì)于失眠的治療目前臨床上多采用藥物治療為主,輔以認(rèn)知行為等心理治療。但是,對(duì)于慢性尤其是經(jīng)藥物等各種方法治療后療效不佳的頑固性失眠病人,目前還未見(jiàn)有較為理想的治療方法。異丙酚為廣泛應(yīng)用于麻醉的靜脈用藥,除具有全身麻醉作用外,還有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、抗驚厥、腦保護(hù)及保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用[9]。鑒于睡眠和全身麻醉在神經(jīng)生理上有某些相似性[10],這種相似性使全身麻醉恢復(fù)睡眠平衡成為可能。用異丙酚通過(guò)模擬某些引發(fā)和維持睡眠的重要腦區(qū)的活動(dòng),激活內(nèi)源性促睡眠通路,最終會(huì)達(dá)到恢復(fù)睡眠平衡、逆轉(zhuǎn)失眠病人的睡眠障礙的目的。麻醉誘導(dǎo)睡眠平衡恢復(fù)方法,就是運(yùn)用麻醉性藥物異丙酚誘導(dǎo)睡眠平衡恢復(fù),消減腦功能興奮活躍狀態(tài),從而達(dá)到促使睡眠的目的。

雖然應(yīng)用異丙酚麻醉方法較簡(jiǎn)單,但術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理配合也非常重要,為了確保治療順利開(kāi)展,治療前應(yīng)配合醫(yī)生做好病人的睡眠衛(wèi)生教育、知情、解釋工作,詳細(xì)介紹治療方法、體位、麻醉方式等,讓病人及家屬完全了解治療的方法及機(jī)制,消除病人的思想顧慮。治療中注意加強(qiáng)血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的監(jiān)測(cè),尤其要密切觀察病人自主呼吸的情況,包括呼吸頻率、節(jié)律、幅度,同時(shí)觀察病人面色、口唇、甲床顏色。麻醉時(shí),呼吸道分泌物較多,病人應(yīng)取去枕平臥頭偏一側(cè),保持呼吸道通暢,防止舌根后墜,引起上呼吸道梗阻。床旁備用負(fù)壓吸引器,做好隨時(shí)使用的準(zhǔn)備。術(shù)中還要注意保護(hù)靜脈,異丙酚是一種脂肪乳化劑,對(duì)血管刺激性強(qiáng),故多選擇較粗大的靜脈,使用留置針,輸注時(shí)嚴(yán)密觀察穿刺部位,以防藥物外滲。治療后等待病人自然蘇醒,病人未清醒時(shí)加強(qiáng)安全措施,床旁加護(hù)欄防墜床。等病人完全清醒后觀察意識(shí),主要觀察病人的瞳孔以及各種反射的恢復(fù)程度,對(duì)語(yǔ)音的反應(yīng)、回答問(wèn)題的準(zhǔn)確程度、定向能力等,病人答問(wèn)切題、定向正確為意識(shí)清醒。與之正常交談,給予心理安慰,詢問(wèn)有無(wú)頭暈、無(wú)力等不適,并告之半小時(shí)后再進(jìn)食。本組48例病人停藥自然清醒后均意識(shí)清醒,思維清晰。所有病人均未發(fā)現(xiàn)有依賴現(xiàn)象,目前還沒(méi)有長(zhǎng)期使用異丙酚后成癮的報(bào)道[11]。治療后總有效率為92%(44例)。未見(jiàn)明顯不良反應(yīng);其中4例總分未超過(guò)100分,治療無(wú)效,其原因主要與4例病人患病時(shí)間較長(zhǎng)(1例3年,2例5年,1例8年)并長(zhǎng)期大劑量服用安眠藥有關(guān),而且療程太短(僅3 d),未見(jiàn)明顯效果。

因本課題中療效的判斷有賴于睡眠進(jìn)程和LSEQ的測(cè)定值,特別是LSEQ值為儀器測(cè)定的整體興奮或抑制遞質(zhì)的加權(quán)平均數(shù),可能存在引起數(shù)值偏離的原因;另外,本研究樣本數(shù)量較少,未做到盲法,因此麻醉睡眠平衡術(shù)的遠(yuǎn)期確切療效還需要進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證。存在的問(wèn)題：①麻醉睡眠平衡術(shù)的具體作用機(jī)制;②失眠病人大腦內(nèi)過(guò)度喚醒區(qū)的定位;③哪些神經(jīng)遞質(zhì)和受體參與了過(guò)度覺(jué)醒的機(jī)制;④異丙酚麻醉通過(guò)哪些通路來(lái)調(diào)節(jié)興奮與抑制的平衡。盡管存在著一些未知的問(wèn)題,但本治療方法的療效迅速,治療期間未見(jiàn)有嚴(yán)重的不能忍受的副反應(yīng)發(fā)生。頑固性失眠癥治愈難度極大,采用麻醉睡眠平衡術(shù)治療,解決了許多其他措施無(wú)法達(dá)到的睡眠誘導(dǎo)問(wèn)題,目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界還沒(méi)有此例新技術(shù),實(shí)踐證明用異丙酚誘導(dǎo)麻醉睡眠平衡術(shù)是安全有效的,而科學(xué)的安全管理護(hù)理措施是治療成功、防止意外發(fā)生的關(guān)鍵,它為慢性失眠癥病人尤其是藥物療效不佳的頑固性失眠病人的臨床治療提供了新的途徑和方法,具有良好的應(yīng)用前景。

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Observation on curative effect of narcotic sleep balance to treat patients with intractable insomnia and nursing care of them

Zou Chunli,Zhong Daiqu,Huang Lingling
(Field Surgery Institute of Daping Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400042 China)

Objective：T o explore the clinical efficacy of narcotic sleep balance for patients with intractable insomnia and nursing methods for them.Methods：A total of 48 cases with refractory insomnia admitted in our department were selected.Patients were given midazolam at 21 o'clock as induction.And propofol was intravenously infused for 2 hours.Then patients were waiting for natural wake-up after stopping infusion.And bedside electrocardiogram,pulse blood oxygen saturation,non-invasive blood pressure of all cases before and after anesthesia treatment have been observed.And the treatments have been lasted for 3 days.Sleeping states of all cases before and after the treatment were evaluated by adopting multiplying channel sleep monitoring system and the Leeds sleep evaluation questionnaire(LSEQ).Results：After treatment,44 patients with the LSEQ score increasing more than 100 and the effective rate accounted for 92%.LESQ scoring had a significant improvement in aspects of sleep conditions,sleep quality,alertness behavior and the total score(P<0.05).After treatment,the total sleep time of patients in the sleeping process had been prolonged(P<0.05).The times of awakening of patients were significantly decreased(P<0.01),and the corresponding awakening times were significantly shortened(P<0.01).Conclusion：The narcotic sleeping balance was a safe and effective method to treat patients with intractable insomnia.And scientific safety management and nursing measures are the key points for successful treatment and prevention of accident for patients.

intractable insomnia;narcotic sleep balance;curative effect;nursing

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.012

1009-6493(2010)2A-0310-04

鄒春莉(1978—),女,吉林省長(zhǎng)春人,護(hù)士長(zhǎng),主管護(hù)師,本科,從事心內(nèi)科護(hù)理研究,工作單位：400042,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所;鐘代曲、黃玲玲工作單位：400042,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所。

2009-06-08;

2010-01-17)

(本文編輯 孫玉梅)