傅麗娜,李瑞英,劉玉萍

開胸術后病人霧化吸入開始時間對霧化效果影響的研究

傅麗娜,李瑞英,劉玉萍

[目的]探討胸外科開胸術后病人霧化吸入開始時間對霧化吸入效果的影響,從而確定既有利于病人呼吸道功能恢復又舒適的最佳霧化開始時間。[方法]采用方便抽樣的方法抽取2009年3月—5月在北京某三級甲等醫(yī)院胸外科病房住院并行開胸手術術后病人61例,隨機分成3組,A組為全身麻醉清醒后、B組為全身麻醉清醒后 4 h～6 h、C組為全身麻醉清醒后12 h～18 h給予第一次空氣壓縮式霧化吸入治療,每日3次,每次15 min～20 min,飯前或飯后30 min進行,兩次時間間隔4 h～6 h。連續(xù)霧化3 d。記錄3組病人術日至術后3 d的咳嗽、咳痰、咳痰難易度、痰液性狀及口咽舒適度情況。[結果]3組病人術后1 d咳痰難易度、術后1 d痰液性狀、術后 2 d痰液性狀、術日的口咽舒適度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]全身麻醉清醒后及全身麻醉清醒后4 h～6 h開始霧化吸入治療均能更早地稀釋痰液,提高病人排痰效果,增加病人的舒適度,縮短術后拔管時間。全身麻醉清醒后4 h～6 h開始霧化吸入治療的病人口咽無明顯不適,平均拔管時間早于全身麻醉清醒組,因此推薦全身麻醉清醒后4 h～6 h開始霧化吸入治療為佳。

開胸術;霧化吸入;開始時間;效果

胸外科開胸手術時間長、創(chuàng)傷大,術后病人因麻醉劑抑制、切口疼痛等原因不敢咳嗽、排痰,很容易并發(fā)肺炎、肺不張,甚至呼吸功能衰竭[1],并發(fā)癥的發(fā)生率達43.6%,其發(fā)生主要與病人呼吸功能及排痰障礙有關[2]。開胸術中全身麻醉且行氣管插管對上呼吸道造成一定的損傷,其正常的濕化、加溫、濾過及咳嗽功能消失,防御功能減弱,易引起肺部感染及肺不張[3]。因此,胸外科開胸術后做好呼吸道管理,預防肺部并發(fā)癥至關重要。目前霧化吸入是臨床經常采用的一種治療手段,可以潤滑氣道,稀釋分泌物[4],從而有利于病人清除呼吸道分泌物。開胸術后霧化吸入開始時間意見各不同,有研究推薦術后全身麻醉清醒后予以霧化吸入[5],有研究提出術后6 h開始霧化吸入[6-8],也有研究采取術后第1天[9-11]或術后第2天[12]開始霧化吸入治療。為了探討胸外科開胸術后病人霧化吸入開始時間對霧化吸入效果、病人口咽舒適度有無影響及對術后呼吸道恢復的影響程度,最終確定既有利于病人呼吸道的恢復又舒適的最佳霧化開始時間,促進術后有效咳痰,增進口咽舒適度,特進行此研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年 3月—2009年5月在北京某三級甲等醫(yī)院胸外科病房住院并行開胸手術術后病人61例。男33例,女28例;年齡15歲～ 78歲(47.23歲±2.56歲);肺癌 28例,氣胸22例,支氣管擴張癥6例,縱隔腫物3例,胸腔積液2例;開胸手術21例(其中開胸全肺切除術4例),胸腔鏡手術40例;吸煙者20例。

納入標準 本研究對象的納入標準：①術前無肺部感染或感染得到控制者;②術前未進行霧化吸入治療者;③術中麻醉方式為全身麻醉者;④術中行氣管插管,手術順利,且術后拔除插管返回胸外科病房者;⑤回病房后生命體征、呼吸循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定者;⑥術后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)者;⑦接受胸外科術前術后護理常規(guī)的護理;⑧術后均給予吸氧、補液抗感染常規(guī)治療者;⑨同意參加本研究者。

排除標準：本研究對象的排除標準：①不同意參加本研究者;②術前或術后尚未戒煙者;③術中插管困難者;④年老體弱不能配合霧化吸入治療者;⑤病人使用的霧化器、噴霧器、霧化液、霧化液量、霧化方法有任何一項或多項不同者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 運用方便抽樣的方法,隨機將研究對象分成3組,A組(21例)為全身麻醉清醒后、B組(20例)為全身麻醉清醒后4 h～6 h、C組(20例)為全身麻醉清醒后12 h～18 h給予第1次空氣壓縮式霧化吸入治療。3組性別、年齡、病種、手術方式、手術時間、吸煙史差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2.2 霧化吸入方法及操作步驟

1.2.2.1 霧化吸入方法 使用德國百瑞有限公司生產的PARI壓縮霧化吸入機(PARI BOY)和PARI LCD噴霧器(僅供病人個人使用);接上電源插頭,將空氣導管一端連接氣源,將口含嘴安裝到噴霧器上,將空氣導管另一端插入噴霧器底部的接口,將愛全樂兩支共4 mL倒入噴霧器中,準備就緒后打開氣源開關,開始進行霧化吸入治療,緊含住口含嘴,緩慢而深地用嘴吸氣,用鼻呼氣,重復此步驟直至藥液全部霧化完畢(即噴霧器中無噴霧產生)。每次15 min～20 min;霧化完畢后將空氣導管拔下,并拆開噴霧器的所有配件并清洗,自然晾干。

1.2.2.2 操作步驟 ①評估病人身體狀況、合作程度;②宣教霧化吸入的目的、必要性、霧化吸入的方法,解除顧慮;③取舒適體位,如坐位或半坐位;④飯前或飯后 30 min進行,每天3次,每次15 min～20 min,兩次霧化時間間隔4 h～6 h;⑤霧化吸入結束后根據胸外科護理常規(guī)指導病人有效排痰。

1.2.3 評價指標 按中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局制定的“祛痰、止咳藥物臨床研究指導原則”進行癥狀及療效評估[13]。①咳嗽：輕度(+)為間斷咳嗽、不影響正常生活和工作;中度(++)為介于輕度和重度之間;重度(+++)為晝夜咳嗽,頻繁或陣咳,影響工作和睡眠。②痰量：少量(+)為晝夜咳痰10 mL～50 mL;中量(++)為晝夜咳痰 51 mL～100 mL;大量(+++)為晝夜咳痰100 mL以上。③咳痰容易程度：(+)為痰易咳出;(++)為痰咳出稍難;(+++)為痰難咳出。④痰液性狀：(+)為少許膿性透明痰;(++)為黏膿性痰(膿性≤1/3);(+++)為黏膿性痰(膿性約占1/3)。⑤口咽舒適度：(+)為無明顯不舒適;(++)為自覺不舒適,口咽干燥,可以忍受;(+++)為自覺不舒適,口咽干燥難以說話,無法忍受(根據2009年3月9日—14日于北京某三甲醫(yī)院胸外科病房的預實驗7例研究對象主訴得出口咽舒適度評價標準)。⑥胸腔閉式引流管的拔管時間及拔管指證：術后48 h～72 h后引流量明顯減少,引流液顏色變淺;24 h引流量小于50 mL;X線示肺膨脹良好;水柱波動減少或消失,病人無呼吸困難。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。用非參數檢驗中的多樣本Kruskal-Wallis秩和檢驗對3組從術日至術后3 d的霧化效果、口咽舒適度進行統(tǒng)計學分析。并對差異有統(tǒng)計學意義的數據用兩個獨立樣本Mann-Whitney秩和檢驗進行組間兩兩比較。

2 結果

2.1 3組病人術日至術后3 d咳嗽咳痰情況比較(見表1～表4)

表1 3組病人術日咳嗽咳痰情況比較例

表2 3組病人術后第1天咳嗽、咳痰情況比較例

表2顯示：術后第 1天3組病人咳痰難易度、痰液性狀比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。再經過兩個獨立樣本秩和檢驗,B組、C組術后第1天咳痰難易度差異有統(tǒng)計學意義(Uc=129.00,P<0.05),A組、C組及 B組、C組術后第1天痰液性狀比較差異有統(tǒng)計學意義(Uc分別為 30.00、80.00,P<0.05),具體體現在C組病人的咳痰情況較B組難,C組痰液明顯較A組及B組黏稠。

表3 3組病人術后第2天咳嗽咳痰情況比較 例

表3顯示：術后第 2天3組病人痰液性狀比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。再經兩個獨立樣本秩和檢驗,A組、C組及B組、C組術后第 2天痰液性狀比較差異有統(tǒng)計學意義(Uc值分別為80.00、100.00,P<0.01),C 組痰液明顯較A組、B組黏稠。

表4 3組病人術后第3天咳嗽、咳痰情況比較例

2.2 3組病人從術日至術后3 d口咽舒 適度比較(見表5)

表5 3組術日至術后3 d口咽舒適度比較例

表5顯示：術日3組病人口咽舒適度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。再經過兩個獨立樣本秩和檢驗,B組、C組術日口咽舒適度比較差異有統(tǒng)計學意義(Uc=131.00,P<0.05),即 B組病人的口咽舒適度優(yōu)于C組。

2.3 3組術后拔除胸腔閉式引流管時間的比較 3組術后胸腔閉式引流管拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但兩兩均值比較后得知,B組平均拔管時間早于A組和C組。見表6。

表6 3組術后拔除胸腔閉式引流管時間比較( ±s) d

表6 3組術后拔除胸腔閉式引流管時間比較( ±s) d

組別 例數 拔管時間A組 21 5.57±2.46 B組 20 4.65±2.06 C組 20 5.60±3.33秩和值 1.280 P 0.527

3 討論

3.1 霧化吸入器的工作原理 霧化吸入是經霧化裝置的液體變成微小的霧?；蜢F滴懸浮于吸入氣中,可達到氣道濕化、消炎、解痙、平喘等治療目的[14]?？諝鈮嚎s霧化器是臨床常用的霧化方式之一,其原理是通過壓縮空氣為驅動源來產生及傳輸氣霧的。其特點：①煙霧分子小,有80%～85%霧粒直徑小于5 μ m,煙霧吸入可到達細支氣管和終末支氣管或肺泡內[14]。②有空氣做動力同時吹入,霧化液進入氣道時自身有一定動力,不需要病人用力吸氣,霧化液即可到達深部較小氣管和肺組織,對解除痙攣、消除深部氣道和肺組織的炎癥和水腫、改善通氣效果獨特。而且,由于有氣體吹入,還可以幫助解決因痰液堵塞而造成的肺不張。對胸部手術后、胸壁活動受限者效果較好,若配合用力吸氣,則效果更加理想。③每位病人一套裝置,從根本上避免了因治療儀器共用而造成的交叉感染。④用口含嘴吸入,耐受性較好。⑤用藥量少[15]。

3.2 愛全樂霧化液的作用 愛全樂霧化液(吸入用異丙托溴氨溶液)為M膽堿受體阻斷藥,其主要藥理作用[16]：①支氣管擴張劑,在支氣管平滑肌局部所產生的抗膽堿能作用,舒張支氣管平滑肌,而非全身性作用,因此沒有全身性不良反應;②抑制腺體分泌;③可使小動脈及微小動脈收縮,減少血流量,從而減輕支氣管的充血和水腫。

3.3 霧化吸入效果分析 A組、B組咳嗽難易度、痰液性狀均較C組好。本研究影響病人術后有效咳嗽的相關因素：①全身麻醉手術中氣管插管是一種系統(tǒng)性侵入性操作,影響氣管的纖毛上皮運動,可以損傷呼吸道黏膜,使局部水腫[11],上呼吸道正常的濕化、加溫、濾過及咳嗽功能消失,防御功能減弱,分泌物增多,易引起肺部感染及肺不張等并發(fā)癥[3];②開胸手術時間長、創(chuàng)傷大,術后肺功能損傷明顯,黏液分泌紊亂和清除障礙[17-21];③麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物可使病人呼吸中樞、咳嗽中樞受到抑制,降低了排痰能力[11];④由于手術切口疼痛,病人不敢咳嗽;⑤開胸手術后肺順應性下降,容易造成肺泡內積液難排出。因此,給予常規(guī)的抗炎止血補液治療外,盡早給予病人愛全樂霧化吸入治療,能盡早稀釋痰液,從而能明顯改善病人的咳痰情況。

B組病人的口咽舒適度優(yōu)于C組。本研究影響病人術后口咽舒適度的相關因素：①術中氣管插管的損傷,使得局部呼吸道黏膜水腫;②病人術前術后禁食水,使得病人口腔、咽喉部干燥甚至難以說話。術后回病房后即給予愛全樂霧化吸入治療既能減輕支氣管黏膜水腫,又能濕潤病人口咽部,從而提高病人術日口咽部舒適度。本研究3組病人口咽舒適情況：口咽無明顯不適的病人B組為18例(90.0%),大于A 組15例(71.4%),也大于C組11例(55.0%)。因此,術日開始霧化的病人口咽舒適度優(yōu)于術后1 d開始霧化的病人。

B組病人平均拔除胸腔閉式引流管時間早于A組、C組。3組術后拔除胸腔閉式引流管時間雖然沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),但經兩兩比較后得知,B組平均拔管時間早于A組和C組。因此,選擇相對最佳的霧化開始時間能促進病人有效咳嗽,進而減少術后肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生,使病人早日拔除胸腔閉式引流管,從而縮短平均住院日,對臨床意義重大。

4 小結

綜上所述,胸外科開胸術后病人霧化吸入開始時間對霧化吸入效果、呼吸道功能恢復、病人口咽舒適度有一定影響,全身麻醉清醒后及全身麻醉清醒后4 h～6 h開始霧化吸入治療均可稀釋痰液,提高病人排痰效果,增加病人的舒適度,降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短術后拔管時間。而且全身麻醉清醒后4 h～6 h開始霧化吸入治療的病人口咽無明顯不適,平均拔管時間早于全身麻醉清醒開始霧化吸入治療的病人,因此推薦全身麻醉清醒后4 h～6 h開始霧化吸入治療。

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Study on influence of starting time of nebulization inhalation on nebulization effect of patients after accepting thoracotomy

Fu Lina,Li Ruiying,Liu Yuping(Nursing College of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

Objective：T o probe into the influence of starting time of nebulization inhalation on effect of nebulization in thoracic surgery patients after accepting thoracotomy,so as to determine the best nebulization start time which not only helped patients for respiratory tract recovery but also let them feel comfortable.Methods：To adopt convenient sampling method,a total of 61 inpatients accepted thoracotomy in thoracic surgery ward of third grade class A hospital of Beijing city from March to May 2009 were selected,and were randomly divided into 3 groups(group A,B,C).Patients of group A were started nebulization right after they were conscious from general anesthesia.Patients of group B were started at 4 to 6 hours wakeup after general anesthesia.And patients of group C were started nebulization at 12 to 18 hours after general anesthesia.All cases were given air compression nebulization inhalation treatment.Then all cases were given nebulization three times a day at 1 to 3 postoperative days,and every time was for 15 to 20 minutes,in 30 minutes before meals or after a meal.The interval time of twice therapies was more than 4 hours and less than 6 hours.The information of cough,expectoration,expectoration degree of difficulty,traits of sputum and oropharyngeal comfort level of all three group patients from the day of surgery to the third day after surgery were recorded.Results：There were statistically significant differences among three groups of patients in terms of expectoration degree of difficulty and traits of sputum on the first day after surgery,traits of sputum on the second day after surgery,and oropharyngeal comfort level on the operative day(all P<0.05).Conclusion：Right after the consciousness of patients after general anesthesia or patients were conscious between 4 to 6 hours after general anesthesia,to start nebulization inhalation treatment could dilute sputum earlier,enhance expectoration effect of patients,and increase comfort of patients.And it can shorten postoperative extubation time for patients.To start nebulization for patients conscious at 4 to 6 hours after general anesthesia were without obvious oropharyngeal discomfort,with an average extubation time earlier than those nebulized right on wakeup after general anesthesia.T herefore,to start nebulization inhalation treatment on the time of awaking four to six hours after general anesthesia should be recommended for these patients.

thoracotomy;nebulization inhalation;starting time;effect

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.005

1009-6493(2010)2A-0292-04

傅麗娜(1968—),女,浙江省龍游人,本科,從事胸外科護理研究,學習單位：100053,首都醫(yī)科大學護理學院;李瑞英(通訊作者)工作單位：100053,首都醫(yī)科大學護理學院;劉玉萍工作單位：100053,首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院。

2009-06-25)

(本文編輯 孫玉梅)