焦勁松 肖進(jìn)國(guó) 劉衛(wèi)庭

(湖南省邵陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 湖南 邵陽(yáng) 422000)

2003年1月～2009年8月我院在床旁應(yīng)用纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管及機(jī)械通氣，經(jīng)導(dǎo)管旁路行纖支鏡清痰和支氣管灌洗[1]，共搶救了35例煤工塵肺嚴(yán)重呼吸衰竭患者，操作順利，為該類患者的成功搶救創(chuàng)造了有利條件，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例煤工塵肺患者均經(jīng)本省市塵肺診斷組根據(jù)GBZ 70－2002標(biāo)準(zhǔn)會(huì)診確診，所有患者均為男性，年齡60～75歲，接塵平均工齡3～31年，其中Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期4例;均吸煙，吸煙年限平均25.78年，吸煙量平均25支/天，合并有不同程度的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和呼吸困難，均有不同程度的意識(shí)障礙、昏迷。血?dú)夥治鍪?pH ＜7.25，PaCO2＞50mmHg或PaO2＜60mmHg。符合插管上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)而行機(jī)械通氣，無(wú)糖尿病及高血壓病史，實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能正常。既往因肺部感染或呼吸困難多次住院治療。

1.2 方法 35例患者均予以抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、解痙藥物、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療。均在床旁連續(xù)監(jiān)護(hù)血壓、心電圖、氧飽和度等參數(shù)，行動(dòng)脈血?dú)夥治?。選擇7.0mm的氣管導(dǎo)管，纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道，并行機(jī)械通氣。先用普通吸痰管充分清除上氣道內(nèi)分泌物，松開(kāi)球囊，在機(jī)械通氣下，經(jīng)另一側(cè)鼻孔、氣管導(dǎo)管旁插入纖支鏡，直視下清除各氣道內(nèi)痰痂及分泌物，再用生理鹽水100mL+腎上腺素1mg+地塞米松5～10mg分次灌洗分泌物較多的氣道，每次沖洗約10～20mL，隨灌隨吸，盡可能清除灌洗液和分泌物。檢測(cè)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后30min血?dú)夥治鼋Y(jié)果及相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、血壓(Bp)。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)饧靶穆省⒀獕鹤兓?纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管共操作35例次，床旁一次氣管插管成功率達(dá)100%，操作時(shí)間約數(shù)分鐘，術(shù)程均順利。纖支鏡清痰和灌洗，臨床癥狀改善快，意識(shí)模糊者，術(shù)后1h神志轉(zhuǎn)清。術(shù)中及術(shù)后30min血?dú)夥治龊拖鄳?yīng)時(shí)間點(diǎn)的心率分別與術(shù)前比較，術(shù)中無(wú)明顯改變(P＞0.05)，術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，而術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血壓(Bp)穩(wěn)定(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 35例煤工塵肺患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后30min血?dú)夥治鼋Y(jié)果及相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)HR、Bp()

表1 35例煤工塵肺患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后30min血?dú)夥治鼋Y(jié)果及相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)HR、Bp()

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

時(shí)間 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) HR(次/min) Bp(mmHg)術(shù)前 47.46 ±10.08 85.21 ±15.11 131.43 ±19.86 (126.24 ±20.41)/(64.86 ±8.66)術(shù)中 57.85 ±14.59 77.73 ±10.16 129.58 ±20.01 (125.43 ±20.45)/(65.25 ±8.64)術(shù)后 76.86 ±10.81* 54.48 ±6.52* 109.72 ±18.67* (125.26 ±20.56)/(65.18 ±9.21)

2.2 纖支鏡檢查 支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)較多量的痰液及痰液栓，且痰液栓粘稠，部分氣道阻塞。清除后，大氣道黏膜除可見(jiàn)黏膜充血、肥厚等非特異性改變外，還可見(jiàn)有散在斑片狀發(fā)黑區(qū)，管腔狹窄變形，以葉、段支氣管開(kāi)口處明顯，且發(fā)黑區(qū)和狹窄變形程度與煤工塵肺的嚴(yán)重程度呈正比。

2.3 并發(fā)癥 有不同程度的鼻咽喉部疼痛不適，多能耐受;少量鼻衄5例，滴入0.1%呋嘛液數(shù)滴血止。

3 討論

煤工塵肺是嚴(yán)重危害煤礦工人健康的一種職業(yè)病，是一種慢性進(jìn)展性不可逆的呼吸系統(tǒng)職業(yè)病。侯樂(lè)志等[2]采用支氣管鏡觀察大氣道的病變，煤工塵肺均有不同程度和數(shù)量的管口狹窄及管口變形，且塵肺越重，發(fā)黑區(qū)越多，氣道狹窄越明顯，嚴(yán)重時(shí)管口可閉塞成不規(guī)則縫隙狀，并有支氣管扭曲變形，有時(shí)尚有息肉狀突起。本組35例患者纖支鏡檢查亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

由于本組患者均吸煙，因此更易合并有不同程度的COPD。在外周氣道內(nèi)，長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過(guò)程反復(fù)循環(huán)發(fā)生，修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變?cè)斐蓺馇华M窄[3]。這些管腔狹窄變形以及此類患者多有免疫功能異常，較通常的COPD更易肺部感染。本組患者纖支鏡檢查見(jiàn)支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)較多量的痰液及痰液栓，且痰液栓黏稠，部分氣道阻塞，加重了阻塞性通氣功能障礙。又由于低氧血癥、高二氧化碳血癥、酸中毒等易造成重要臟器損害，形成惡性循環(huán)的不利局面，其結(jié)果是治療搶救難度大、死亡率高。因此，及時(shí)清除痰液或痰栓，對(duì)患者的治療至關(guān)重要，而普通的吸痰管只能清除咽喉部以上痰液，直接應(yīng)用纖支鏡清除又面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)。本組35例患者，應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)數(shù)分鐘內(nèi)經(jīng)鼻氣管插管，成功建立人工氣道，并行機(jī)械通氣。在持續(xù)機(jī)械通氣下，經(jīng)導(dǎo)管旁路行纖支鏡清痰和支氣管灌洗，術(shù)程順利，一次成功率達(dá)100%。且注入含有腎上腺素、地塞米松的灌洗液，可減輕支氣管黏膜充血水腫及解除支氣管痙攣，具有消炎、止喘、稀釋痰液等作用，從而部分改善和恢復(fù)肺的通氣功能，呼吸衰竭很快逆轉(zhuǎn)，起到了標(biāo)本兼治的作用。操作結(jié)束半小時(shí)后，血?dú)庵笜?biāo)、心率明顯改善，而血壓術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示對(duì)煤工塵肺嚴(yán)重呼吸衰竭患者在機(jī)械通氣支持下應(yīng)用纖支鏡診治是安全的，很好地解決了煤工塵肺嚴(yán)重呼吸衰竭患者接受纖支鏡操作的難題。需要注意的是，氣管導(dǎo)管如大于7.5mm，纖支鏡難以經(jīng)氣管導(dǎo)管旁路進(jìn)入氣管，而導(dǎo)管的大小又直接影響到機(jī)械通氣，因此采用該項(xiàng)技術(shù)要視具體情況進(jìn)行選擇。

總之，對(duì)煤工塵肺嚴(yán)重呼吸衰竭，尤其合并COPD患者，床旁應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道，并行機(jī)械通氣，在不中斷機(jī)械通氣的前提下，經(jīng)導(dǎo)管旁行纖支鏡清痰和支氣管灌洗，呼吸改善快，診療安全，特別適合此類痰多、咳痰困難危重患者的急救。

[1]胡成平.呼吸病學(xué)住院醫(yī)師手冊(cè)[M]，北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008.23 －25

[2]王忠云，范雪云.塵肺肺心病[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2007.32－39

[3]王 辰.呼吸病學(xué)新進(jìn)展[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2009.54 －62