高海珠 梁愛榮

(廣東省佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院超聲室 廣東順德 528322)

輸尿管狹窄可由多種疾病引起,但臨床多表現(xiàn)為先天性腎盂輸尿管連接部或輸尿管膀胱交界處狹窄。先天性輸尿管狹窄主要見于小兒,其病因不明,最常見的并發(fā)癥為狹窄近端輸尿管擴(kuò)張和腎積水[1],患者早期多無(wú)癥狀,易延誤診斷,致使腎功能出現(xiàn)不可逆損害,功能完全喪失,因此及早獲得正確的診斷,采取相應(yīng)措施,對(duì)臨床選擇治療方案具有重要意義。

本病男性多于女性,左側(cè)多于右側(cè),是胎兒和新生兒腎積水最常見的原因。B超雖然不能直接顯示輸尿管狹窄,但是可以顯示胎兒和新生兒的腎積水,為間接診斷先天性輸尿管狹窄提供依據(jù)。胎兒腎積水可由泌尿道梗阻性病變和非梗阻性病變(如膀胱輸尿管反流)引起,且腎積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)論[2]。但是,上個(gè)世紀(jì)90年代早期,Corteville等[3]通過回顧性研究指出,孕中期腎盂分離值>4mm,孕晚期腎盂分離值>7mm時(shí),存在先天性尿路畸形的可能性還是很大。近年來隨著胎兒超聲檢查的廣泛應(yīng)用,胎兒及新生兒的先天性腎積水發(fā)現(xiàn)率也逐年增高,每年約有1/500～1/100[4]的嬰兒在胎兒期可發(fā)現(xiàn)有尿路擴(kuò)張的現(xiàn)象。先天性腎積水中也常見非對(duì)稱性腎積水,而這種現(xiàn)象與單側(cè)先天性輸尿管狹窄的相關(guān)研究尚無(wú)報(bào)道。本研究旨在通過B超的觀察來探究在胎兒期發(fā)現(xiàn)的非對(duì)稱性腎積水與單側(cè)先天性輸尿管狹窄之間的相互關(guān)系,以便確定如何利用B超技術(shù)提早預(yù)測(cè)單側(cè)先天性輸尿管狹窄。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年6月1日至2010年1月1日收集存在非對(duì)稱性腎積水的胎兒共225例,男女不限。

1.2 儀器設(shè)備

采用的儀器為:東芝SSA～340A、SSA～550A、PILIPS IU22、腹部凸陣探頭,3.5～5.0MHz。

1.3 孕期超聲檢測(cè)方法

受檢孕婦平臥位,由1名固定的超聲科醫(yī)師檢查其胎兒,在胎兒膀胱排空時(shí)顯示其雙腎標(biāo)準(zhǔn)橫斷面,并測(cè)量孕中期和孕晚期胎兒左腎和右腎的腎盂前后徑值,測(cè)量值為3次測(cè)量的平均值。根據(jù)雙腎盂中單側(cè)最大腎積水的程度將其分為4組:(1)單腎最大積水4～7mm為第1組;(2)單腎最大積水8～10mm為第2組;(3)單腎最大積水11～14mm為第3組;(4)單腎最大積水>15mm為第4組。通過追蹤至出生后確診。

表1 各組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)比較

1.4 分娩后患兒檢查方法

分娩后的新生兒在產(chǎn)后5～7d通過B超進(jìn)行復(fù)查,對(duì)積水仍未消失的患兒進(jìn)行靜脈腎盂造影、放射核素掃描、排泄性膀胱尿道造影等進(jìn)一步的檢查,以明確診斷。

1.5 資料整理和統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件,組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

符合本研究范圍的中、晚孕胎兒非對(duì)稱性腎積水病例分別為90例和135例。其中:(1)中孕第1組58例,中孕第2組15例,中孕第3組10例,中孕第4組7例;(2)晚孕第1組70例;晚孕第2組31例,晚孕第3組25例,晚孕第4組9例。產(chǎn)后追蹤情況:(1)產(chǎn)后5～7d新生兒復(fù)查B超仍有腎積水>4mm的129例,已確診為單側(cè)先天性輸尿管狹窄的55例,做了手術(shù)的5例。(2)出生后3d～3個(gè)月,其中有96例腎積水消失。其余嬰兒仍存在腎積水的129例,APD在1.0～2.1cm之間,APD>1.8cm者可見有腎盞擴(kuò)張。(3)追蹤時(shí)間3個(gè)月～3年,其中31例新生兒年齡太小(3～6個(gè)月),家長(zhǎng)拒絕進(jìn)一步檢查,只做超聲隨訪;另55例做腎盂造影確診為單側(cè)輸尿管先天性狹窄。2組胎兒中,出生后5例嬰兒出現(xiàn)腎功能異常,其余出生后嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育暫未見有異常。見表1。

根據(jù)目前的數(shù)據(jù),不考慮孕期的關(guān)系進(jìn)行分析,將病例1、2、3、4組分別對(duì)應(yīng)不同的腎積水程度。進(jìn)行組間比較,分別比較1、2組間,2、3組間,3、4組間的患病率是否真的有差異,用χ2檢驗(yàn),χ2值分別為,χ1=10.23,χ2=13.12,χ3=9.56,均>9.21,P均<0.01,說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腎積水是指腎孟腎盞擴(kuò)張,嚴(yán)重者腎臟增大,引起腎功能異常,其發(fā)生與性別無(wú)關(guān)。選擇適當(dāng)?shù)脑兄苓M(jìn)行篩查,既可以對(duì)胎兒腎積水做出早期診斷,又可以減少不必要的超聲檢查。孕早期,胎兒腎臟很小,超聲難以分辨;孕20周后才可以較清晰地顯示腎內(nèi)結(jié)構(gòu)。腎臟的改變亦有一個(gè)病變的過程。因此,超聲通常只能在孕中晚期才能檢出腎臟的異常。

先天性輸尿管狹窄一般認(rèn)為有機(jī)械性因素及神經(jīng)性因素。機(jī)械性因素:包括先天性腎盂輸尿管連接部環(huán)形肌肥大,腎異位血管壓迫、輸尿管腎盂開口處過高以及輸尿管內(nèi)瓣膜等。神經(jīng)性因素:由于腎盂輸尿管連接部神經(jīng)肌肉功能紊亂、交感神經(jīng)過度刺激引起輸尿管腎盂連接部平滑肌持續(xù)性痙攣,腎盂無(wú)引力或輸尿管下端缺乏副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,使輸尿管下端喪失蠕動(dòng)等[5]。由于發(fā)生尿路梗阻,腎盂內(nèi)尿量逐漸增加,容量可達(dá)數(shù)百毫升或更多。開始時(shí)腎盂擴(kuò)大,腎盂壁變薄,早期腎盞擴(kuò)大,腎乳頭受壓而呈扁平,腎實(shí)質(zhì)變薄,最終導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的萎縮。本病由于早期無(wú)特異性的癥狀,因此往往在腎積水很嚴(yán)重的情況下才就診,因此提早診斷具有很重要的意義。

胎兒雙腎積水不對(duì)稱的情況較為常見。本研究目前追蹤的的數(shù)據(jù)顯示中孕期非對(duì)稱性腎積水的胎兒有單側(cè)先天性輸尿管狹窄的約占23.3%,晚孕期非對(duì)稱性腎積水的胎兒有單側(cè)先天性輸尿管狹窄的約占25.2%。因此目前結(jié)果提示單側(cè)先天性輸尿管狹窄與胎兒期非對(duì)稱性腎積水有很大關(guān)聯(lián)性。B超診斷胎兒時(shí)期的非對(duì)稱性腎積水可以對(duì)單側(cè)先天性輸尿管狹窄的診斷提供一定的依據(jù)。因此超聲作為一種無(wú)創(chuàng)性,可復(fù)查性,快速的檢查,為首選檢查診斷方法。而出生后的患兒,IUV檢查對(duì)診斷具有重要價(jià)值,對(duì)腎功能差的中重度積水或顯影不良的尚需要結(jié)合CT檢查確診。

[1]周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第5版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:806.

[2]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:276～280.

[3]Corteville JE,Gray DL,Grane JP.Congenital hydronephrosis correlation of fetal ultrosonographic findings with infant outcome[J].Am J.ObstetGynecol,1991,165:384～388.

[4]Roth Jonathan,Diamond David.Prenatal hydronephrosis[J].Nephrology,2001,132:138～141.

[5]黃澄如.小兒泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1995:86～89.