張鐵英

(沈陽維康醫(yī)院 遼寧沈陽 110021)

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年1月至2009年1月符合2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管哮喘防治指南,選取資料完整的42例重度患者,男12例,女30例,年齡25～67歲,平均為49.2歲,入院后行肺功能檢查,ACT評(píng)分,同樣給予氧療、抗炎、擴(kuò)張支氣管、祛痰、白三烯調(diào)節(jié)劑等早期綜合性治療,觀察1周,并再次行肺功能檢查,根據(jù)2006GINA進(jìn)行哮喘控制評(píng)估,包括有無日間癥狀、有無活動(dòng)受限、有無夜間癥狀或夜醒、是否需要緩解劑或急救治療、肺功能水平、有無惡化等來判定控制情況,并根據(jù)ACT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):哮喘完全控制ACT25分,哮喘部分控制ACT20～24分,哮喘未控制ACT<20分,未控制者為8例(占19%),女6例,男2例。此8例患者經(jīng)常反復(fù)入院,而且住院時(shí)間平均(20±3)d。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。劑量資料用(x-±s)表示,治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，如表1所示。

1.3 結(jié)果

8例未控制患者按常規(guī)治療1周后ACT評(píng)分及肺功能與治療前相比無顯著性差異,即ACT評(píng)分及肺功能無明顯改善。

2 討論

2.1 彌漫性氣道粘液栓塞形成

黏液痰栓是引起哮喘控制不良,且容易反復(fù)發(fā)作,這種粘液痰栓系黏稠痰液、脫落上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、庫什曼(Curschman)螺旋體、尖梭結(jié)晶(Charcot-Leydon結(jié)晶)等成分包纏而成。一旦這種痰栓形成,即使支氣管痙攣得以緩解,黏液痰栓仍難以去除,此8例患者中其中有4例為痰液栓阻塞引起,給予積極祛痰及肺泡灌洗后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),ACT評(píng)分及肺功能也明顯改善。

表1 未控制的8例患者治療前后肺功能、ACT相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(x-±s)

2.2 藥物應(yīng)用不當(dāng)

2.2.1 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 哮喘本質(zhì)上是氣道慢性炎癥,各種炎癥和過敏原所致的氣管高反應(yīng)性、支氣管平滑肌痙攣、糖皮質(zhì)激素能阻斷炎癥的每個(gè)環(huán)節(jié)而成為首選藥物,但長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者,垂體-腎上腺皮質(zhì)軸受抑制而萎縮,產(chǎn)生激素依賴狀態(tài),這種患者一旦遭遇應(yīng)激情況或激素驟?；驕p量過快,就可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全,此8例患者中2例為激素依賴的患者,通過監(jiān)測(cè)血中皮質(zhì)醇的分泌情況逐步調(diào)整激素劑量而獲得癥狀改善。

2.2.2 β2激動(dòng)劑使用不當(dāng) β2受體激動(dòng)劑有極強(qiáng)的支氣管舒張作用,平喘作用迅速,是緩解哮喘癥狀的首選藥物,但因其對(duì)氣道炎癥幾乎無作用,不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)使用,長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑可甲基異丙腎上腺素,有β-受體阻滯作用;氣道黏膜血管擴(kuò)張,滲出增多,促使黏液痰栓的形成;可引起自身β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高,1例患者經(jīng)常每于發(fā)作時(shí)不規(guī)律使用β2受體激動(dòng)劑。

2.3 感染未控制

重度哮喘發(fā)作的患者中有不少是由呼吸道病毒感染所誘發(fā)的,一些患者嚴(yán)重哮喘癥狀的持續(xù)存在、難以緩解往往與呼吸道或肺部感染、缺氧和酸中毒未能有效控制有關(guān)。肺部感染的嚴(yán)重程度與哮喘(即氣道阻塞)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。哮喘患者常常伴有節(jié)段性肺炎或肺不張。這與支氣管痙攣導(dǎo)致局部支氣管管腔狹窄、分泌物引流不暢和大量黏液痰栓阻塞氣道有關(guān)。

因此,對(duì)于哮喘患者的治療,應(yīng)該詳細(xì)詢問病史,治療上應(yīng)該個(gè)體化,積極尋求反復(fù)急性發(fā)作及控制不良的原因,以期達(dá)到臨床控制。