李建生，湯日杰，凌國(guó)輝，黃守松，彭俊琴，陳玉桂，林 彬，游 佳

（廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510095）

目前臨床上對(duì)宮頸癌的治療多采用放療加化療，治療效果較好。為了更好的判斷宮頸癌放化療后的效果，本研究利用多層螺旋CT（MSCT）灌注成像方法對(duì)10例宮頸癌患者進(jìn)行放化療前后的CT灌注掃描，研究放化療前后宮頸癌的血液動(dòng)力學(xué)變化，通過(guò)放化療前后血流灌注參數(shù)的變化來(lái)對(duì)宮頸癌放化療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2009年1月宮頸癌患者10例，均為女性，年齡31～69歲。臨床主要癥狀為不規(guī)則陰道流血、陰道分泌物增多，老年女性主要為絕經(jīng)后陰道流血。婦科檢查示宮頸增大，菜花狀贅生物。于放化療前及放化療后6個(gè)月至1年行CT灌注成像檢查，其中6例放療后1個(gè)月時(shí)也進(jìn)行了CT灌注成像檢查。

1.2 檢查方法及灌注成像

應(yīng)用GE Lightspeed 16層螺旋CT進(jìn)行常規(guī)CT平掃、灌注掃描和增強(qiáng)CT掃描。常規(guī)CT平掃后確定腫瘤直徑最大層面為灌注層面，層厚為5mm；用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑碘海醇（300mg蛐ml）100ml，速度 4.5ml蛐s，延遲 7.0s 后行灌注成像掃描。掃描條件為：掃描速度1層蛐s，120kV，120mA，總掃描時(shí)間為100s。應(yīng)用ADW 4.2工作站盆腔灌注軟件包進(jìn)行灌注圖像的處理和分析。選定一側(cè)股動(dòng)脈為參照動(dòng)脈，分別計(jì)算出放化療前后宮頸癌的各動(dòng)態(tài)感興趣區(qū)的時(shí)間-密度曲線（TDC）和灌注參數(shù)血流量（BF）、血容量（BV）的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；兩組樣本間的各參數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 10例宮頸癌的放化療前后影像學(xué)變化

本組10例宮頸癌均經(jīng)活檢病理證實(shí)，均為鱗癌。放化療前宮頸癌CT影像上表現(xiàn)為宮頸明顯增厚、增大，偏心性，宮頸周?chē)M織有條索狀結(jié)節(jié)影；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)宮頸腫塊不均勻強(qiáng)化，CT值明顯增高（圖1）。放化療后1個(gè)月腫塊略縮小，強(qiáng)化明顯，CT值高于放化療前。放化療后6個(gè)月至1年腫塊明顯縮小，強(qiáng)化程度明顯減低，CT值明顯低于放療前（圖2）。

2.2 放化療前后宮頸癌的CT灌注各血流參數(shù)的比較

宮頸癌放化療后1個(gè)月內(nèi)的血流灌注參數(shù)與放療前血流灌注參數(shù)相比增加，BF、BV明顯高于放療前，測(cè)得高峰時(shí)的CT值也略高于放療前；兩者相比，BF、BV的差別均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或0.05）；但CT峰值沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組血流灌注參數(shù)值見(jiàn)表1。宮頸癌放化療后6月至1年的血流灌注參數(shù)與放化療前血流灌注參數(shù)相比減低，BF、BV（圖3，4）明顯低于放化療前，測(cè)得高峰時(shí)的CT值也低于放化療前；兩者相比，BF、BV、CT峰值的差別均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或0.05）。兩組血流灌注參數(shù)值見(jiàn)表2。

表1 宮頸癌放化療前組與放化療后1個(gè)月組血流灌注參數(shù)比較

表2 宮頸癌放化療前組與宮頸癌放化療后6個(gè)月至1年組血流灌注參數(shù)比較

3 討論

宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，為了最大限度保留女性生殖器官，目前臨床上多采用放療加化療的治療方法，這就需要對(duì)腫瘤范圍、有無(wú)周?chē)址敢约澳[瘤血供情況作出準(zhǔn)確評(píng)估。以往宮頸癌放化療后的療效評(píng)價(jià)主要依靠宮頸腫塊形態(tài)的改變和CT密度值的差異變化，常規(guī)CT增強(qiáng)及MR是宮頸癌放化療療效評(píng)價(jià)的主要方法。宮頸癌的CT增強(qiáng)程度和形式取決于瘤體內(nèi)腫瘤實(shí)質(zhì)、纖維間質(zhì)和壞死組織內(nèi)微血管量的總和，常規(guī)CT增強(qiáng)并不能全面準(zhǔn)確反應(yīng)腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變[1-2]。CT灌注成像作為常規(guī)CT和MRI詳細(xì)斷層解剖信息的補(bǔ)充可定量分析腫瘤的血流灌注狀態(tài)，CT灌注成像能夠更加準(zhǔn)確的定量表達(dá)組織微血管的情況[3-4]。目前國(guó)內(nèi)宮頸癌CT灌注的臨床研究還較少[5]。本研究對(duì)宮頸癌放化療前后CT灌注血流參數(shù)BF、BV進(jìn)行研究，并對(duì)TDC灌注曲線達(dá)到峰值CT值進(jìn)行測(cè)定，數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。BF指在單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定量組織血管結(jié)構(gòu)的血流量；BV指存在于一定量組織血管結(jié)構(gòu)內(nèi)的血容量。宮頸癌放化療后1月內(nèi)的血流灌注參數(shù)與放化療前血流灌注參數(shù)相比，BF、BV明顯高于放化療前，測(cè)得高峰時(shí)的CT值也略高于放化療前；兩者相比，BF、BV有顯著差異；但CT峰值沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮頸癌放化療后6個(gè)月至1年的血流灌注參數(shù)與放化療前血流灌注參數(shù)相比，BF、BV明顯低于放化療前，測(cè)得高峰時(shí)的CT值也低于放化療前；兩者相比，BF、BV、CT峰值的差別均有顯著的差異。說(shuō)明利用MSCT灌注成像對(duì)宮頸癌放化療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)有較高臨床價(jià)值。

宮頸癌多為富血供腫瘤，CT灌注成像可在活體定量測(cè)定組織的灌注絕對(duì)值、相對(duì)血容量、毛細(xì)血管滲透及漏出（細(xì)胞外）間隙，這些參數(shù)反映了與腫瘤血管生成相一致的微觀生理改變[6-7]。腫瘤的強(qiáng)化程度在很大程度上與腫瘤組織的灌注和細(xì)胞密度有關(guān)，因?yàn)閺难鲃?dòng)力學(xué)的角度來(lái)說(shuō)組織的強(qiáng)化過(guò)程可分為兩部分，早期的強(qiáng)化是由于對(duì)比劑在血管中充填；隨后的組織強(qiáng)化則是血管內(nèi)的對(duì)比劑和進(jìn)入組織間隙的對(duì)比劑共同作用的結(jié)果。在放化療前組宮頸癌組織的TDC（圖5）曲線上可見(jiàn)非離子造影劑在腫瘤組織中濃度明顯增加；且造影劑濃度持續(xù)位于高濃度、時(shí)間明顯延長(zhǎng)，說(shuō)明造影劑通過(guò)腫瘤微血管在腫瘤組織間隙內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)，排空慢。而在放化療后組1個(gè)月內(nèi)腫瘤組織的TDC曲線較放療前略高，可能與放化療早期組織充血有關(guān)。Harvey等[8]分別測(cè)量前列腺癌和宮頸癌病人放化療前后血管容積分?jǐn)?shù)和單位體積對(duì)比劑的清除率，發(fā)現(xiàn)放化療后1～2周血管容積分?jǐn)?shù)升高，可能與放化療早期組織充血有關(guān)；放化療后6～12周單位體積對(duì)比劑的清除率升高可能是由于大量血管內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死引起。本組病例放療1個(gè)月內(nèi)BF、BV是升高的，說(shuō)明組織有充血水腫；而放療后6個(gè)月至1年BF、BV明顯減低，說(shuō)明腫瘤組織內(nèi)血管閉塞、血管內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死導(dǎo)致血流灌注減少，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

宮頸癌CT灌注成像可以很好顯示宮頸腫瘤在血管生成方面微血管的變化，表現(xiàn)為腫瘤灌注的增加；而血管生成過(guò)程是腫瘤生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì)宮頸癌灌注成像分析可準(zhǔn)確獲得宮頸腫瘤血供、BF、BV等以及腫瘤周?chē)M織血管分布情況，這對(duì)于宮頸癌放化療治療計(jì)劃的制定具有重要意義。從本研究可以看出，宮頸癌放化療后CT影像學(xué)有較明顯變化，表現(xiàn)為腫塊明顯縮小，強(qiáng)化程度明顯減低；而在CT灌注成像檢查中表現(xiàn)為BF、BV的減低，說(shuō)明放化療后腫瘤的壞死、纖維化導(dǎo)致腫瘤縮小，腫瘤血管的內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死導(dǎo)致血管減少、閉塞，可以清楚觀察到放化療后腫瘤組織的血流動(dòng)力學(xué)明顯減低，說(shuō)明腫瘤血供明顯減少，進(jìn)而說(shuō)明放化療對(duì)宮頸癌有明顯療效。Mayr等[9]在對(duì)宮頸癌的研究中發(fā)現(xiàn)血供豐富、灌注高的病灶治療效果相對(duì)更好。從本組病人來(lái)看，放化療前BF、BV高的患者，治療后復(fù)查BF、BV下降更明顯，療效顯著。利用CT灌注成像分析宮頸癌放化療的療效具有重要臨床價(jià)值，當(dāng)宮頸癌放化療后CT灌注成像中血流參數(shù)下降不明顯或較前升高時(shí)，說(shuō)明治療效果不明顯或不佳，應(yīng)對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行修改或配合采用其它治療方法。

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