韓耀華，趙艷珍，孫寒松，國(guó)士剛，李國(guó)明，胡 志

（朝陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

“空回腸換位征”是發(fā)自腸系膜根部完全小腸扭轉(zhuǎn)所致絞窄性小腸梗阻的可靠征象[1]?？墒?，我們?cè)谖改c道造影檢查工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有“空回腸換位”的X線改變，但沒有小腸梗阻X線表現(xiàn)，也無(wú)典型小腸梗阻臨床癥狀的病例，暫命名為“無(wú)梗阻空回腸換位征”，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)選取我院1997～2008年行全消化道X線造影檢查，表現(xiàn)為“空回腸換位”征象的患者34例設(shè)為患病組，其中男19例，女15例，平均年齡48.5歲，平均病程12.7月，最長(zhǎng)3年，最短1個(gè)月；另隨機(jī)選取30例應(yīng)用相同檢查方法，表現(xiàn)為全部小腸大腸分布正常者設(shè)為對(duì)照組，其中男8例，女22例，平均年齡47.20歲，平均病程19.30個(gè)月，最長(zhǎng)25年，最短4d。兩組患者均無(wú)腹部手術(shù)史，均除外腸梗阻，年齡、性別等具有可比性。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用電視透視胃腸X線機(jī)，使用雙對(duì)比造影劑硫酸鋇，配制成50%～70%W/V濃度的混懸液400～800ml分次口服?；疾〗M均行稀硫酸鋇劑全消化道造影，攝取全胃、全小腸正位像，在X線下復(fù)位[2]。對(duì)照組30例，用同樣的方法檢查。完整采集兩組患者臨床及X線檢查資料。

統(tǒng)計(jì)兩組患者腹脹、腹痛、食欲欠佳、壓痛、反跳痛、呃逆、惡心、嘔吐等癥狀和體征的發(fā)生率，以及伴發(fā)其它消化系統(tǒng)疾病的例數(shù)，觀察、對(duì)比兩組患者的臨床和X線表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將患病組及對(duì)照組的臨床資料對(duì)比分析，采用卡方檢驗(yàn)及四格表Fishers精確概率法，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及X線表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：患病組34例中，24例有不同程度的食欲欠佳，29例有不同程度的腹脹、腹痛病史，呈間歇發(fā)作；20例呃逆，3例惡心無(wú)嘔吐；26例右上腹壓痛，13例右下腹壓痛，24例左上腹壓痛。30例對(duì)照組中9例食欲欠佳，16例腹脹，15例腹痛，8例呃逆，2例惡心無(wú)嘔吐；2例右上腹壓痛，4例右下腹壓痛，1例左上腹壓痛，5例其它部位腹痛。64例均無(wú)反跳痛。

X線表現(xiàn)：患病組34例腹部單純透視均顯示了不同程度的小腸脹氣，無(wú)氣液平；全消化道造影檢查，34例表現(xiàn)了基本相同的“空回腸換位”征象（圖1a，1b），均為空腸自十二指腸空腸曲（圖2）順時(shí)針向右旋轉(zhuǎn)180°，十二指腸空腸曲位置正常，游離側(cè)回腸向左旋轉(zhuǎn)180°，無(wú)小腸梗阻X線表現(xiàn)。34例在X線下復(fù)位27例，成功率79.41%（圖3a，3b），復(fù)位后上述癥狀及體征立刻明顯緩解或消失。對(duì)照組30例腹部單純透視均未見異常，全消化道造影檢查均無(wú) “空回腸換位”征象，小腸大腸分布正常（圖4）。

2.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

見表1，2。兩組對(duì)比，腹脹、食欲欠佳、腹痛、呃逆、壓痛等癥狀和體征的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其它癥狀體征和伴發(fā)其它消化系統(tǒng)疾病無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患病組與對(duì)照組主要病史

3 討論

3.1 “無(wú)梗阻空回腸換位征”的發(fā)現(xiàn)及臨床表現(xiàn)

自1997年在胃腸道造影檢查工作中，偶然發(fā)現(xiàn)有“空回腸換位”X線征象但沒有小腸梗阻X線表現(xiàn)，有一系列臨床表現(xiàn)，沒有腸梗阻癥狀的病例以來(lái)，潛心追探10余年，證實(shí)這種病癥的客觀存在，暫命名為“無(wú)梗阻空回腸換位征”。作者認(rèn)為“空回腸換位征”與“無(wú)梗阻空回腸換位征”發(fā)病機(jī)制相同，發(fā)生腸系膜扭轉(zhuǎn)的程度不相同，發(fā)病急緩程度不同，臨床表現(xiàn)不同[2]。

本組“無(wú)梗阻空回腸換位征”病例，絕大多數(shù)表現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛，以腹脹為主，常伴有呃逆，食后加重；多數(shù)患者食欲欠佳，呈間歇性發(fā)作，少數(shù)持續(xù)性發(fā)作；較突出的體征為壓痛，以雙上腹部鎖骨中線區(qū)明顯，左側(cè)重，但均無(wú)反跳痛。本次研究調(diào)查了合并其它消化系統(tǒng)疾病的情況，如慢性闌尾炎等疾病，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患病組中有2例腸粘連和3例胃翻轉(zhuǎn)的患者，對(duì)照組無(wú)相似病例，由于病例數(shù)較少，故無(wú)法確定腸粘連和胃翻轉(zhuǎn)與“無(wú)梗阻空回腸換位征”是否相關(guān)。

表2 患病組與對(duì)照組合并癥

3.2 X線診斷和鑒別診斷、CT診斷

實(shí)驗(yàn)組34例“無(wú)梗阻空回腸換位征”病例：①腹部立臥位透視或平片只表現(xiàn)為不同程度小腸散在積氣和輕度擴(kuò)張，均無(wú)明確氣液平及空回腸特征的表現(xiàn)；②最終均以X線全消化道鋇劑造影明確診斷。表現(xiàn)為全部空腸自十二指腸空腸曲扭轉(zhuǎn)至右上中腹或右中腹或右中下腹部，大部分回腸分布于左上中腹或左中下腹部，表現(xiàn)為全小腸鋇劑充盈下的“空回腸換位”征象，十二指腸空腸曲位置正常；全部小腸輕度擴(kuò)張，蠕動(dòng)弱，對(duì)比劑排空慢，無(wú)明顯受阻，無(wú)合并癥，病例十二指腸及大腸分布、形態(tài)正常；③少數(shù)病例可同時(shí)合并胃扭轉(zhuǎn)（圖5）、移動(dòng)盲腸、胃炎、十二指腸球炎、慢性闌尾炎等腹部常見的病癥，偶爾可合并于少見病，如小腸克隆氏病等，研究表明，這些合并癥與“無(wú)梗阻空回腸換位征”的發(fā)生沒有必然聯(lián)系。

“無(wú)梗阻空回腸換位征”須與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良鑒別?？少Y鑒別的常見的先天性腸旋轉(zhuǎn)畸形有[3]：①腸的不旋轉(zhuǎn)：表現(xiàn)為小腸位于腹部右側(cè)，結(jié)腸位于左側(cè)，盲腸在左下腹，回腸從右向左側(cè)走行進(jìn)入盲腸。腸的不旋轉(zhuǎn)X線表現(xiàn)具有特征性，是先天發(fā)育畸形，X線下不能復(fù)位，與 “無(wú)梗阻空回腸換位征”容易鑒別；②腸旋轉(zhuǎn)不良：表現(xiàn)為十二指腸完全位于右側(cè)。空回腸分布異常，空腸大多分布于右中下腹部，但無(wú)典型的“空回腸換位”征象。結(jié)腸分布異常，表現(xiàn)為升結(jié)腸盲腸高位或盲腸高位或移動(dòng)盲腸?；颊咴趮胗變骸和诰鸵桌^發(fā)腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致十二指腸或空腸上段梗阻，成人病例少見，與“無(wú)梗阻空回腸換位征”鑒別不難。

“無(wú)梗阻空回腸換位征”須與小腸扭轉(zhuǎn)鑒別：小腸扭轉(zhuǎn)是指全部或部分小腸發(fā)生扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致不全或完全性腸梗阻，包括“空回腸換位征”。①“空回腸換位征”是在腸系膜根部發(fā)生全部小腸急性扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致急性絞窄性小腸梗阻的可靠征象，臨床發(fā)病急驟，腹痛、嘔吐、腹脹、便秘表現(xiàn)典型，禁忌X線鋇劑造影檢查，腹部X線立臥位平片表現(xiàn)為典型的 “空回腸換位征”，與“無(wú)梗阻空回腸換位征”的臨床及X線表現(xiàn)迥然不同，容易鑒別；②部分小腸扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致不全或完全性小腸梗阻，臨床上表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐，大便延遲、量少或便秘，發(fā)病大多急驟，少數(shù)病程較長(zhǎng)。影像檢查診斷多以X線腹部透視或立臥位平片為首選，多表現(xiàn)為小腸袢分布紊亂和閉袢，以及不同程度紊亂分布的氣液平面，CT增強(qiáng)檢查可顯示扭轉(zhuǎn)腸段腸系膜及其血管的漩渦征[4]、換位征[5]、靶環(huán)征、鳥喙征[6]等，也可表現(xiàn)為血管的扭曲[7]，一般禁忌鋇劑造影檢查。對(duì)于少數(shù)慢性不全梗阻的病例，為查明原因，有時(shí)也采取稀鋇劑造影檢查，以明確扭轉(zhuǎn)腸段及原因（圖6）。

螺旋CT橫斷面掃描觀察擴(kuò)張腸管及腸系膜形態(tài)診斷小腸扭轉(zhuǎn)極有價(jià)值[8-9]，劉磊等[7]進(jìn)行了16層螺旋CT腸系膜上動(dòng)、靜脈成像診斷小腸扭轉(zhuǎn)的前瞻性研究，針對(duì)的是伴有明顯腸梗阻癥狀的病人。

3.3 治療方法探討

本組34例表現(xiàn)為“無(wú)梗阻空回腸換位征”的病例，無(wú)小腸梗阻癥狀，無(wú)手術(shù)指征，但每位患者都忍受著病痛的折磨，心理壓力大。目前外科的治療方法是隨診觀察，或者采取胸膝位顛簸療法，韓耀華等[2]用X線下復(fù)位方法取得了良好的效果，值得推廣。

綜上所述，“無(wú)梗阻空回腸換位征”與“空回腸換位征”發(fā)病機(jī)制一致，臨床癥狀以腹脹、腹痛等為主，X線全消化道鋇劑造影是診斷該病的可靠方法，表現(xiàn)為“無(wú)梗阻空回腸換位征”。目前，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)“無(wú)梗阻空回腸換位征”缺乏認(rèn)識(shí)，且無(wú)大樣本調(diào)查，因此尚有待于進(jìn)一步深入研究。

[1]孔祥泉，馮敢生，羅漢超.急腹癥影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.164；185.

[2]韓耀華，李文才.“無(wú)梗阻空回腸換位征”X線下復(fù)位探討[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19（2）：136-137.

[3]郭啟勇.實(shí)用放射學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.662-663.

[4]van der Straaten F,Hoedt MT.Diagnostic image(135).A woman with acute abdomen.Volvulus ofthe smallboweldue to strangulation[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2003,147(16):757.

[5]Khurana B,Ledbetter S,McTavish J,et al.Bowel obstruction revealed by multidetector CT[J].Am J Roentgenol,2002,178(5):1139-1144.

[6]紀(jì)建松，王祖飛，徐兆龍，等.腸扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2005，39（11）：1185-1187.

[7]劉磊，寇如剛，楊可樂(lè)，等.16層螺旋CT腸系膜上動(dòng)、靜脈成像診斷小腸扭轉(zhuǎn)的前瞻性研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2007，23（3）：484-486.

[8]Nicolaou S,Kai B,Ho S,et al.Imaging of acute small-bowel obstrucion[J].AJR,2005,185(4):1036-1044.

[9]Boudiaf B,Soyer P,Terem C,et al.CT evaluation of small bowel obstrucion[J].Radiographics,2001,21(3):613-624.