謝 峰，沈 俐，張 萍，吳 平，金耀權(quán)，張 弛

（蘭州市第二人民醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730046）

常規(guī)超聲是診斷膽囊疾病的首選影像學(xué)檢查方法，彩色多普勒血流顯像及能量多普勒是用于判斷膽囊占位性病變血供的一種無(wú)創(chuàng)手段，超聲造影是近年來(lái)新型超聲技術(shù)，通過(guò)應(yīng)用超聲造影劑Sono Vue血池示蹤劑，清晰顯示組織的微循環(huán)灌注和腫瘤的滋養(yǎng)血管。本研究應(yīng)用Sono Vue及低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波技術(shù)觀察44例膽囊實(shí)性占位性病變的造影劑灌注時(shí)相及變化規(guī)律，并與病理對(duì)照，旨在探討超聲造影在膽囊實(shí)性占位性病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2005年10月～2008年11月在我院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊實(shí)性占位病變的患者44例，年齡23～76歲，平均（53.6±13.7）歲。臨床癥狀以膽囊結(jié)石病史多年復(fù)診23例，以膽囊息肉復(fù)診4例，以右上腹不適、隱痛為主9例，以黃疸為主2例，以消瘦為主1例，正常體檢5例。全部病人獲得病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法

儀器為Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為C5－2，頻率為2～5MHz；采用低機(jī)械指數(shù)CPS對(duì)比造影技術(shù)，機(jī)械指數(shù)設(shè)于0.05～0.08范圍內(nèi)。造影劑采用 Sono Vue（Bracco，Italy），使用時(shí)在 24.98mg干粉中加入無(wú)菌生理鹽水5ml，振搖制成微泡混懸液。

所有手術(shù)病例檢查前常規(guī)禁飲食。二維超聲掃查記錄膽囊及疾病部位、大小、形態(tài)、邊界及囊壁厚度。彩色多普勒測(cè)其內(nèi)血流，然后將儀器至于造影狀態(tài)，抽取2.4ml以團(tuán)注法經(jīng)肘前靜脈注入。啟動(dòng)CPS對(duì)比造影技術(shù)，選擇肝實(shí)質(zhì)為參照，連續(xù)2～4min觀察膽囊和病變的增強(qiáng)表現(xiàn)，包括開始增強(qiáng)時(shí)間，增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間，增強(qiáng)消退時(shí)間，增強(qiáng)形態(tài)，增強(qiáng)部位、數(shù)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。所有檢測(cè)指標(biāo)用±s表示，組間比較采用T檢驗(yàn)。常規(guī)超聲結(jié)果、超聲造影結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照，計(jì)算常規(guī)超聲和超聲造影的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

44例患者共進(jìn)行53次超聲造影，發(fā)現(xiàn)膽囊、肝臟、膽管占位病灶49個(gè)，超聲造影提示膽囊癌32例，膽囊良性占位性病變7例，膽囊泥沙樣結(jié)石5例。經(jīng)病理證實(shí)膽囊癌30例，膽囊良性占位性病變9例，膽囊泥沙樣結(jié)石5例。超聲造影診斷膽囊癌的敏感性97.10%，特異性100%，準(zhǔn)確性93.80%。造影顯示腫瘤侵犯肝臟4例（7個(gè)）、侵犯膽管2例、侵犯肝門1例。44例患者造影后病變各項(xiàng)測(cè)值比較見表1。

根據(jù)病灶與肝組織（表2）、膽囊壁造影結(jié)果比較及時(shí)間強(qiáng)度曲線分析，將膽囊占位的增強(qiáng)模式分為4種類型：快速充填快速消退型、慢速增強(qiáng)快速消退型、快速增強(qiáng)慢速消退型、慢速增強(qiáng)慢速消退型。與病理對(duì)照，良性病灶多與肝組織同步顯影，消退時(shí)間大于60s；而膽囊癌83.33%為快速充填快速消退型，10.00%為慢速增強(qiáng)快速消退型（60s內(nèi)減退為低增強(qiáng)），6.67%為快速增強(qiáng)慢速消退型，即膽囊癌病灶低于肝組織回聲低于60s者（快速消退型）占93.33%。膽囊良性占位44.93%為快速增強(qiáng)慢速消退型，20.29%慢速增強(qiáng)快速消退型，34.78%慢速增強(qiáng)慢速消退型。

表1 良惡性膽囊占位病變超聲造影結(jié)果比較

表2 膽囊癌與肝臟超聲造影結(jié)果比較

44例患者常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)膽囊占位性病灶37個(gè)，提示膽囊癌21例，膽囊良性占位12例，膽囊炎1例，與病理結(jié)果比較，診斷膽囊癌的敏感性70.00%，特異性43.80%，準(zhǔn)確性54.50%。提示肝侵犯2例，膽管侵犯1例，無(wú)肝門部侵犯。

與常規(guī)超聲相比，超聲造影多檢查出病灶7例，顯示肝臟侵犯病灶4例（7個(gè)）、膽管侵犯2例、肝門部侵犯1例，明顯高于常規(guī)超聲。

3 討論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]，起病隱匿，早期無(wú)臨床特征，不易發(fā)現(xiàn)，容易形成肝侵犯及周圍轉(zhuǎn)移，約90%的患者臨床作出診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)[2]，預(yù)后差。Myers等[3]調(diào)查膽囊占位在成人中的發(fā)病率約為5%。超聲、CT、MRI是診斷膽囊占位的主要手段。以往認(rèn)為超聲是篩查的首選方法，但文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)超聲在膽囊癌的診斷中有一定的局限性，診斷率23%[4]。隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，其在肝臟病變的良惡性鑒別方面已發(fā)揮了前所未有的作用[5]，本研究探討超聲造影在44例膽囊占位性病變中的應(yīng)用，造影提示膽囊惡性腫瘤32例，良性占位7例，膽囊結(jié)石5例，病理證實(shí)為膽囊惡性腫瘤30例，良性病變9例，膽囊結(jié)石5例。超聲造影診斷膽囊癌的敏感性97.10%，特異性100%，準(zhǔn)確性93.80%。這一結(jié)果大大提高了超聲在膽囊占位性病變的定性診斷中的作用。

Sono Vue是一種血池示蹤劑，始終不離開血管，可很好地實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)進(jìn)行微循環(huán)灌注觀察[6]，因而能準(zhǔn)確顯示腫塊內(nèi)是否有血流灌注，在膽囊炎、膽泥、膽囊癌、膽囊息肉、膽囊腺瘤等病變的診斷和鑒別診斷方面有獨(dú)特的優(yōu)越性。超聲造影發(fā)現(xiàn)膽囊癌的主要特點(diǎn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)（圖1），較小的腫塊為均勻性增強(qiáng)，較大的腫塊為不均勻增強(qiáng)，病灶呈現(xiàn)造影劑進(jìn)快退快的造影特點(diǎn)；膽囊炎、膽泥在造影劑注入后始終未見增強(qiáng)病灶，而這些病灶在二維狀態(tài)下均呈中等回聲，后方不伴聲影，不隨體位改變而移動(dòng)，與占位性病變難以鑒別；膽囊息肉（圖2）、腺瘤（圖3）及局部肉芽腫（圖4）等良性病變，主要特點(diǎn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，延遲期回聲仍高于肝臟。依靠造影劑充填的時(shí)相不同及不同的增強(qiáng)方式，有助于膽囊病變的良惡性鑒別。同時(shí)造影后病灶圖像清晰，腫瘤邊界和形態(tài)均可清晰顯示（圖5），尤其可勾勒腫瘤侵犯周圍組織的層次，提示腫瘤的侵襲程度和分期，對(duì)臨床選擇治療方案有重要價(jià)值。本組病例中有2例良性病例誤診為惡性病例，原因?yàn)椴捎媚繙y(cè)法評(píng)估易受主觀因素及視覺分辨力的影響，在良惡性鑒別中有一定的局限性。術(shù)后應(yīng)用時(shí)間強(qiáng)度曲線分析顯示其延遲期病灶回聲消退與肝組織消退保持為同一水平，因而在良惡性病變的鑒別中應(yīng)用時(shí)間強(qiáng)度曲線分析延遲期病灶回聲低于同期肝實(shí)質(zhì)回聲時(shí)間診斷標(biāo)準(zhǔn)，則膽囊癌的診斷率將更高。

超聲造影在膽囊占位性疾病中的應(yīng)用應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①選擇合理的膽囊切面，充分暴露所要觀察的病灶，避免因?yàn)槲鼩庥绊懺煊皥D像的觀察。②造影劑用量可根據(jù)腫瘤的大小和患者體態(tài)而定，使用不同的儀器和不同的造影模式，造影劑用量亦可不同。如使用IU22超聲診斷儀，探頭為C5－2，采用低機(jī)械指數(shù)CPS對(duì)比造影技術(shù)，機(jī)械指數(shù)設(shè)于0.07時(shí)，＜3cm的占位性病變，無(wú)明顯肥胖者，Sono Vue用量1.2～1.5ml；＞3cm的占位性病變，或明顯肥胖者，Sono Vue用量2.4ml；＞6cm的占位性病變，Sono Vue用量3.0ml。③對(duì)膽囊小占位性病變，應(yīng)使用雙幅圖像模式，有利于感興趣區(qū)域的捕捉。④對(duì)于良惡性難以鑒別的病灶，應(yīng)用時(shí)間強(qiáng)度曲線分析圖形有助于膽囊癌的診斷。

綜上所述，超聲造影在膽囊占位性病變中的應(yīng)用可以明顯提高超聲鑒別良惡性病變的水平，在臨床中有廣泛的應(yīng)用前景。

[1]任曉蘇，馬耀山，汝曉睿，等.膽囊癌的CT診斷與手術(shù)病理對(duì)照研究[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2004，12（2）：120-122.

[2]張祥林，王志銘，牛玉軍，等.膽囊癌的CT診斷及對(duì)手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2005，18(4)：265-275.

[3]Myers RP, Shaffer EA, Beck PL. Gallbladder polyps:epidemiology, natural history and management [J]. Can J Gastroenterol,2002,16:187-194.

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[5]陳敏華，嚴(yán)昆.新型造影劑與灰階超聲造影技術(shù)對(duì)肝腫瘤的診斷價(jià)值[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13（1）：38-42.

[6]Zeng GJ,Gao YH,Tan KB,et al.Experimental study of renal VX2 carcinoma with a new kind of ultrasound contrast agents[J].Clin J Med Imaging Technol,2004,20:342-345.