顧繼英，張學(xué)梅，白 敏，杜聯(lián)芳，李 凡，張會(huì)萍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

超聲造影是目前研究的熱點(diǎn)，在肝、腎等腹部器官的臨床研究較多[1-2]，本文通過對(duì)腎細(xì)胞癌進(jìn)行超聲造影檢查，進(jìn)一步分析不同腎細(xì)胞癌的微血管灌注特點(diǎn)，并分析其病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2006年5月～2008年4月42例腎腫瘤住院手術(shù)患者，所有病例術(shù)前均經(jīng)常規(guī)超聲及超聲造影檢查，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。所有患者術(shù)前均未接受化療或放療及免疫治療。男23例，女19例，年齡25～81歲，平均56歲。病灶位于左腎23個(gè)，右腎19個(gè)，均為單發(fā)腫瘤。病灶最小14mm×12mm，最大98mm×78mm。

1.2 儀器和試劑

采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部 4C-1 凸陣探頭（頻率 2.5～5MHz），對(duì)比脈沖序列，機(jī)械指數(shù)（MI）0.21。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），微氣泡為磷脂包裹的SF6，微泡平均直徑2.5μm。使用前注入5ml生理鹽水，搖蕩得到乳白色的微泡混懸液后放置備用。用前用力震蕩5s后抽取0.8～1.2ml混懸液經(jīng)肘靜脈快速注入，隨即快速推入5ml生理鹽水。

1.3研究方法

造影前常規(guī)二維及彩色多普勒超聲檢查，觀察腫瘤的形態(tài)、大小、邊界、回聲、彩色血流情況及血流動(dòng)力學(xué)特征。選取可同時(shí)顯示腫瘤與周圍腎組織的最佳切面，開啟造影模式，注射造影劑的同時(shí)按下計(jì)時(shí)鍵開始造影。囑患者屏氣，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察造影劑灌注、達(dá)峰及消退全過程，歷時(shí)3～4min，同步存儲(chǔ)、錄像。

1.4 資料分析

對(duì)采集到的造影圖像，利用ACQ軟件分析時(shí)間－強(qiáng)度曲線（TIC）數(shù)值，肉眼觀察腫瘤病灶內(nèi)造影增強(qiáng)最明顯的部分為感興趣區(qū)（ROI），分別比較腫瘤組織與瘤旁腎組織的到達(dá)時(shí)間的差值（ΔAT＝AT腫瘤-AT周邊），達(dá)峰時(shí)間的差值（ΔTTP＝TTP腫瘤-TTP周邊），峰值強(qiáng)度的差值（ΔPI＝PI腫瘤-PI周邊），消退強(qiáng)度的差值（ΔI60s＝I60s腫瘤-I60s周邊），消退強(qiáng)度以注射造影劑后60s腫瘤和周邊腎組織的顯影強(qiáng)度的比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)以x±s表示。對(duì)腎細(xì)胞癌超聲造影的TIC數(shù)值進(jìn)行方差分析，以P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲聲像

本組病例中腎透明細(xì)胞癌31例，嫌色細(xì)胞癌6例，乳頭狀癌5例。腎細(xì)胞癌邊界清晰或欠清晰，以等低回聲為主（34/42），部分為高回聲（8/42），體積較小的腫瘤大部分回聲較均勻，隨著體積增大，部分腫塊內(nèi)出現(xiàn)壞死液化區(qū)；形態(tài)呈圓形或橢圓形，體積較大者形態(tài)不規(guī)則。腎透明細(xì)胞癌彩色血流信號(hào)較豐富，以星點(diǎn)型及抱球型為主，部分為血流豐富型，乳頭狀癌及嫌色細(xì)胞癌以無血流及星點(diǎn)狀血流信號(hào)為主，部分為抱球型。

2.2 超聲造影聲像

所有腫瘤超聲造影結(jié)束后進(jìn)行TIC分析，分別比較腫瘤與周邊腎組織的 AT、TTP、PI及 ΔI60s（表1）。31例腎透明細(xì)胞癌中28例呈富血供表現(xiàn) （圖1，2），即造影劑早期快速充填，大部分早于周邊腎組織；TTP快于周邊腎組織，瘤灶與周邊腎組織的差值明顯低于腎乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌；造影劑達(dá)峰的PI較周邊腎組織高，部分呈均勻性增強(qiáng)，伴出血壞死液化時(shí)，呈不均勻性增強(qiáng)，內(nèi)可見無充填區(qū)或稀疏充填區(qū)；消退慢，持續(xù)時(shí)間長，ΔI60s明顯高于其他兩組，又稱“快進(jìn)慢出高增強(qiáng)”。3例腎透明細(xì)胞癌呈乏血供表現(xiàn)（圖3），造影劑充填時(shí)間不定，達(dá)峰時(shí)PI低于周邊腎組織，充填較均勻。所有的乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌呈乏血供表現(xiàn)，造影劑充填慢于或等同于周邊腎組織，造影劑達(dá)峰時(shí)PI低，呈稀疏充填，晚期消退強(qiáng)度低于周邊腎組織。6例嫌色細(xì)胞癌造影后均呈均勻增強(qiáng)，乳頭狀癌（圖 4，5）的 AT及 TTP均明顯慢于周邊腎組織。

表1 腎細(xì)胞癌超聲造影TIC數(shù)值差值比較（x±s）

3 討論

腎細(xì)胞癌是成人最常見的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤，約占腎腫瘤的85%～95%。腎細(xì)胞癌根據(jù)形態(tài)學(xué)和基因不同分為透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌和腎集合管癌[3]，腎透明細(xì)胞癌最常見，占79%，其次為乳頭狀癌（15%～20%），嫌色細(xì)胞癌較少（6%～11%），腎集合管癌罕見。Ficarra等[4]最新研究表明，腎透明細(xì)胞癌的預(yù)后明顯不如乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌，三者的5年生存率分別為81.3%，90.1%，100%。因此，不同的組織學(xué)分型其預(yù)后明顯不同。如能術(shù)前應(yīng)用影像學(xué)檢查的方法，對(duì)腎細(xì)胞癌進(jìn)行分型，對(duì)判斷預(yù)后、手術(shù)方式的選擇有重要意義。以往常用彩色或能量多普勒超聲來評(píng)價(jià)腫瘤血管生成情況，但彩色或能量多普勒超聲對(duì)腫瘤的小血管、低速血流及部位較深的腫瘤內(nèi)血管顯示不滿意。超聲造影的出現(xiàn)提供了一種新的診斷方法，利用造影劑內(nèi)微泡來增加組織與細(xì)胞間的聲阻抗差，能更敏感有效地顯示腫瘤血管[5-6]，第二代超聲造影劑SonoVue其平均直徑只有2.5μm，可更敏感的顯示細(xì)小血管，反映新生腫瘤的血液灌注情況。Byung等[7]認(rèn)為超聲造影對(duì)腎細(xì)胞癌診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性較常規(guī)超聲有所提高。

利用ACQ軟件分析TIC，其結(jié)果受多種因素的影響，比如造影劑劑量的大小、患者的體重、年齡、檢查部位的深淺等因素的影響。在超聲造影檢查時(shí)我們盡量根據(jù)患者的具體情況調(diào)整劑量，減少誤差，為了獲得更科學(xué)合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，我們采用腫瘤病灶與自身周邊同等深度的腎組織作比較，盡可能的減少誤差。本組病例中腎透明細(xì)胞癌的ΔAT、ΔTTP為負(fù)值，說明其AT、TTP快于周邊腎組織，與乳頭狀癌的ΔAT、ΔTTP比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。透明細(xì)胞癌的ΔPI和ΔI60s為正值，并且明顯高于其他兩組，說明透明細(xì)胞癌的PI及I60s均高于周邊腎組織，以上結(jié)果顯示透明細(xì)胞癌表現(xiàn)出明顯的 “快進(jìn)慢出高增強(qiáng)”的造影模式。嫌色細(xì)胞癌與乳頭狀癌的ΔAT、ΔTTP為正值，說明其AT及TTP均晚于周邊腎組織，呈慢進(jìn)的特點(diǎn)，ΔPI和ΔI60s為負(fù)值，說明其PI低于周邊組織，呈低增強(qiáng)的特點(diǎn)。兩組均呈慢進(jìn)低增強(qiáng)乏血供的特點(diǎn)，鑒別較難，但乳頭狀癌的ΔAT、ΔTTP最高，ΔPI及ΔI60s最低，說明病灶與周邊腎組織比較呈現(xiàn)明顯的慢進(jìn)低增強(qiáng)乏血供的特點(diǎn)。嫌色細(xì)胞癌的造影特點(diǎn)介于透明細(xì)胞癌和乳頭狀癌之間，其AT通常稍慢于或等同于周邊腎組織，PI稍低于周邊組織。因此超聲造影對(duì)腎細(xì)胞癌的分型有一定的鑒別診斷價(jià)值。

本組28例腎細(xì)胞癌造影顯示為富血供表現(xiàn)，即達(dá)峰時(shí)PI明顯增高，經(jīng)病理證實(shí)均為透明細(xì)胞癌，病理分級(jí)大部分為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，少數(shù)為Ⅳ級(jí)。鏡下見造影增強(qiáng)部分的癌細(xì)胞內(nèi)形成較大的細(xì)胞巢，癌巢間被豐富的血竇分隔，血管數(shù)豐富，這與其惡性腫瘤的生長特點(diǎn)相關(guān)，造影無增強(qiáng)區(qū)鏡下見壞死或纖維組織。惡性腫瘤生長快、代謝旺盛，腫瘤血管從周邊向內(nèi)部發(fā)出大量樹枝狀或網(wǎng)狀新生血管以滿足其營養(yǎng)的需求。本次研究結(jié)果顯示，如以富血供造影表現(xiàn)診斷透明細(xì)胞癌，其特異性和敏感性分別為100%、90.3%，這與以往的研究結(jié)果一致[8]。本組研究中另有3例腎透明細(xì)胞癌呈乏血供表現(xiàn)，其中2例病理分級(jí)是Ⅰ級(jí)，鏡下見連接瘤細(xì)胞及瘤巢間的纖維血管間質(zhì)密度較少，即微血管數(shù)較少。另外1個(gè)病例較特殊，此腫瘤內(nèi)部及周邊均未見彩色血流充盈，超聲造影呈低增強(qiáng)乏血供 （圖 3），TIC結(jié)果顯示 AT、TTP、PI均低于周邊腎組織。術(shù)后病理證明是透明細(xì)胞癌肉瘤樣變，細(xì)胞分級(jí)為Ⅳ級(jí)，鏡下見細(xì)胞排列紊亂，大小不一，形態(tài)不規(guī)則，分化極差。分析原因可能與該腫塊體積較小，僅為18mm×14mm，新生血管還未大量增生繁殖有關(guān)，但其細(xì)胞核已經(jīng)表現(xiàn)出惡性腫瘤的形態(tài)有關(guān)。嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀癌超聲造影均呈低增強(qiáng)乏血供表現(xiàn)。嫌色細(xì)胞癌大體標(biāo)本中未見壞死及出血，鏡下見內(nèi)有寬厚的纖維間隔，血管大多數(shù)是厚壁血管，并伴玻璃樣變性。其細(xì)胞較大呈多角形，胞漿透明呈網(wǎng)狀。乳頭狀癌病理下見由惡性上皮細(xì)胞構(gòu)成的多少不等的小管和乳頭狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)可見乳頭狀生長的囊腔，乳頭內(nèi)可有泡沫狀巨噬細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶，常伴有出血和壞死。以上病理特征說明超聲造影在一定程度上反映了腫瘤瘤體內(nèi)血管的豐富程度及微血管分布情況。

由此可見，超聲造影可觀察腎細(xì)胞癌微血管灌注情況，判斷腫瘤的血供特點(diǎn)，對(duì)腎細(xì)胞癌有較高的鑒別診斷價(jià)值，可術(shù)前初步判斷腫瘤的分型，有助于臨床手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的判斷，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[8]李凡，杜聯(lián)芳.超聲造影在腎細(xì)胞癌分型中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2006，3（6）：336-338.