溫 鋒，盧再鳴，郭啟勇，毛曉楠，梁宏元

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

目前，無論是經(jīng)皮經(jīng)肝或是經(jīng)內(nèi)窺鏡途徑的膽道支架植入術(shù)，已成為治療不可切除的惡性低位膽道梗阻的有效手段[1]。不管是塑料支架還是金屬支架，都對(duì)延長生存期、提高生存質(zhì)量有著顯著的意義[2-3]。同時(shí)，跨越壺腹部的支架所引起的腸膽返流并發(fā)癥也日益受到人們的關(guān)注。腸膽返流所致的支架堵塞和返流性的膽管炎都使得支架植入術(shù)的臨床療效較預(yù)期大為降低[4-7]。支架到底能否跨越壺腹部即 Oddi括約肌（Sphincter of Oddi，SO）功能的保留與否，一直存有爭議。而且，跨越壺腹部的支架對(duì)于SO及膽道壓力的影響也鮮有報(bào)道。本項(xiàng)研究通過建立經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺的動(dòng)物模型，模擬經(jīng)皮經(jīng)肝途徑植入膽總管末端支架，同時(shí)應(yīng)用膽道測(cè)壓的方法來探討支架植入后膽道壓力變化的原因。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

隨機(jī)選取由中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供的健康成年實(shí)驗(yàn)犬6只（雄性4只，雌性2 只），年齡 2～4 歲，體重 22.5～30kg。 所有實(shí)驗(yàn)犬均經(jīng)過盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。對(duì)實(shí)驗(yàn)犬膽總管末端支架植入前后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行自身對(duì)照比較。

1.2 膽道支架植入

實(shí)驗(yàn)犬在禁食水24h后，經(jīng)肌肉注射速眠新Ⅱ1.5～3.0ml行全身麻醉。首先在超聲（Shimadzu SDU-500C，日本島津公司）引導(dǎo)下確定膽囊位置，以5.0Fr膽道穿刺針（DLPN，美國Cook公司）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊。成功后在DSA（Shimadzu 2400αDSA，日本島津公司）監(jiān)視下以0.035inch導(dǎo)絲引導(dǎo)將穿刺針外套管經(jīng)膽囊管送入膽總管內(nèi)，并在加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置換5.0Fr 20cm動(dòng)脈鞘于十二指腸內(nèi)。沿動(dòng)脈鞘插入測(cè)壓導(dǎo)管至十二指腸遠(yuǎn)端內(nèi)6～8cm，同時(shí)將動(dòng)脈鞘退至膽總管上端，然后回撤導(dǎo)管測(cè)壓。待測(cè)壓后，在透視下經(jīng)由動(dòng)脈鞘于膽總管末端行支架植入，支架為3mm×25mm的編織鎳鈦合金支架 （北京安泰公司），其遠(yuǎn)端5～10mm位于十二指腸內(nèi)。抽盡膽囊膽汁，拔除動(dòng)脈鞘后結(jié)束。術(shù)后給予青霉素160萬U肌注，并繼續(xù)禁食水24h。5周后重復(fù)上述方法穿刺膽囊，并插入測(cè)壓導(dǎo)管經(jīng)支架內(nèi)送入十二指腸遠(yuǎn)端，回撤導(dǎo)管進(jìn)行測(cè)壓。

1.3 測(cè)壓方法和檢測(cè)指標(biāo)

采用PC polygram HR高分辨、多通道胃腸功能測(cè)定儀及相應(yīng)測(cè)壓軟件、三通道測(cè)壓導(dǎo)管、低順應(yīng)性水灌注系統(tǒng)。三通道測(cè)壓導(dǎo)管長2m，直徑1.7mm，末端有3個(gè)側(cè)孔，相隔2mm，每孔開口于不同方向。設(shè)置電腦測(cè)壓系統(tǒng)參數(shù)，水流速度為0.5ml/min，連接測(cè)壓導(dǎo)管。待基線平穩(wěn)后，勻速后拽導(dǎo)管經(jīng)由壺腹部至膽總管內(nèi)行測(cè)壓并存儲(chǔ)曲線。

膽道壓力的檢測(cè)指標(biāo)包括十二指腸壓（Duodenal pressure，DP）、SO 基 礎(chǔ) 壓 （SO basal pressure，SOBP）、 收縮幅度 （SO contractive amplitude，SOCA）、收縮間期（SO duration，SOD）、膽總管壓（Common bile duct pressure，CBDP）。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及處理

對(duì)實(shí)驗(yàn)所獲得的計(jì)量資料結(jié)果均以x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。應(yīng)用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01認(rèn)為有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

6只實(shí)驗(yàn)犬全部一次穿刺成功，并于測(cè)壓后植入支架。其中1只植入支架后5周發(fā)現(xiàn)支架脫落，再次植入支架時(shí)因膽汁瘺而死亡；其余5只均于觀察時(shí)間內(nèi)再次穿刺、測(cè)壓，并健康存活（圖1～4）。

2.2 膽道壓力

以DP作為零點(diǎn)，獲得其余各項(xiàng)指標(biāo)的相對(duì)值。膽總管末端支架植入5周后，測(cè)得SOBP和CBDP分別為（10.58±3.98）mmHg、（7.43±2.20）mmHg，且均高于DP，其中SOBP較支架植入前有所降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；而CBDP明顯低于支架植入前，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.01）。SOCA為（31.95±9.00）mmHg， 較支架植入前降低；SOD 為（4.47±1.21）s，相比支架植入前縮短。SOCA 和 SOD與支架植入前相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1 和圖 5，6。

表1 支架植入前與植入5周后膽道測(cè)壓結(jié)果

3 討論

SO的運(yùn)動(dòng)主要由被動(dòng)的基礎(chǔ)性收縮和在此基礎(chǔ)上的主動(dòng)的緊張性收縮構(gòu)成，并對(duì)膽汁排泄和防止腸膽返流起著雙重調(diào)控作用[8]。本研究中，通過建立經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺后植入膽總管末端支架的動(dòng)物模型，應(yīng)用目前診斷SO功能異常的金標(biāo)準(zhǔn)-膽道測(cè)壓法來觀察支架植入后膽道的壓力變化。當(dāng)膽總管末端植入支架后，由于SO受到跨越壺腹部支架的壓迫和限制，它的調(diào)控功能勢(shì)必會(huì)受到影響。SOCA的降低和SOD的縮短已經(jīng)提示SO的緊張性收縮受到了明顯的影響。但這種影響僅僅表現(xiàn)為其運(yùn)動(dòng)功能的不良，或者說僅僅表現(xiàn)在自發(fā)的緊張性收縮運(yùn)動(dòng)不良。因?yàn)镾O的基礎(chǔ)性收縮與緊張性收縮均受到神經(jīng)、體液因素的共同調(diào)節(jié)[8-10]。支架植入后對(duì)于SO的影響，一方面是限制了它的運(yùn)動(dòng)功能，另一方面也刺激了神經(jīng)和體液因素調(diào)節(jié)的增加，導(dǎo)致其活性閾值升高而緊張性收縮減弱。而基礎(chǔ)性收縮的調(diào)節(jié)，可能更多受到來自膽囊收縮的反射性調(diào)節(jié)[11]，這使得SOBP雖有降低趨勢(shì)，但并不明顯。由于SO基礎(chǔ)壓的存在，使得SO控制膽汁排泄的單向閥門功能得以部分保留，幫助CBDP能夠高于DP，從而進(jìn)一步維持了膽道系統(tǒng)內(nèi)的壓力梯度，就為最大程度地抑制腸膽返流提供了可能。同時(shí)，SO基礎(chǔ)性收縮的存在也說明了支架對(duì)于SO的影響僅僅局限于功能上的減弱，其結(jié)構(gòu)的完整性并沒有受到徹底性的破壞。這也為良性膽道狹窄膽總管末端植入臨時(shí)支架提供了依據(jù)。

支架植入后，膽道末端變?yōu)槌掷m(xù)開放狀態(tài)，膽汁不斷地流入十二指腸使得膽總管內(nèi)的CBDP明顯地降低。這與以前的研究結(jié)果相同[12-14]。而且，SO緊張性收縮的主要作用是使膽汁充盈遠(yuǎn)端膽道[8]，這樣以來SO緊張性收縮的減弱必然會(huì)導(dǎo)致缺少膽汁充盈的遠(yuǎn)端膽道壓力下降。但由于肝內(nèi)膽汁的正常分泌以及膽囊的正常收縮，膽道系統(tǒng)內(nèi)的壓力梯度及膽汁流動(dòng)的動(dòng)力得以維持。這樣就使得降低的CBDP能夠高于DP，其與DP間的壓力梯度繼續(xù)存在，膽汁仍能順利的流入十二指腸，從而不致于產(chǎn)生明顯的腸膽返流。而且，十二指腸壓力的正常也是保證不發(fā)生腸膽返流的前提條件之一。如果在膽總管末端植入支架的同時(shí)，十二指腸由于病理或解剖的原因出現(xiàn)壓力增高，則發(fā)生腸膽返流的可能性將大大增加。

值得注意的是，狗的膽總管直徑僅為2.5mm左右，較人類的小很多。而且實(shí)驗(yàn)中植入支架的直徑為3mm。雖然本研究在觀察時(shí)間內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)支架的堵塞，但較小的支架直徑在長時(shí)間內(nèi)勢(shì)必會(huì)增加膽泥等因素導(dǎo)致支架梗阻的可能性。而且測(cè)壓導(dǎo)管的直徑為1.7mm，實(shí)驗(yàn)過程中不可避免會(huì)有碰壁的情況發(fā)生。盡管采用了三通道測(cè)壓導(dǎo)管、多點(diǎn)取均值的方法，但難免會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。同時(shí)，狗的膽總管直徑變異較大，2.5mm的直徑數(shù)值只是平均意義上的。研究中發(fā)現(xiàn)體型、重量較大的狗往往膽總管直徑也較粗，支架的脫落也證明了這一點(diǎn)。畢竟，本研究只觀察了支架植入后較短時(shí)間（5周）內(nèi)對(duì)于膽道壓力的影響，而支架對(duì)于SO功能及膽道動(dòng)力方面的長期影響仍需進(jìn)一步觀察。

總之，犬膽總管末端支架植入5周后，SO運(yùn)動(dòng)功能的減弱以緊張性收縮的減弱為主，而基礎(chǔ)性收縮仍然存在。CBDP雖然下降，但仍高于正常的DP，并保持與之的壓力梯度，從而為抑制腸膽返流提供了可能。

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