李運(yùn)宙

湖南省新邵縣邵陽正骨醫(yī)院，湖南 邵陽 420002

肺性腦病是慢性阻塞性肺?。–OPD）的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是常見的致死原因之一，病情危重且預(yù)后較差。患者通常需行機(jī)械通氣治療，常規(guī)采用的方法為有創(chuàng)通氣，但其并發(fā)癥較多，難以為患者及家屬接受。隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)的發(fā)展，近年來將其試用于肺性腦病患者，顯示有其良好的可行性。我科自2007年以來，多次采用無創(chuàng)通氣救治有有創(chuàng)通氣禁忌癥或不愿采用有創(chuàng)通氣的COPD合并輕、中度肺性腦病患者，療效滿意，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例共21例均為2007年1月至2009年9月所收治的住院患者，其中男16例，女5例；年齡（65±5.5）歲；入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。②符合全國肺性腦病會議修訂的肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。③動脈血?dú)夥治鰌H＜7.33，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg；排除標(biāo)準(zhǔn)：①深昏迷患者或明顯煩躁不能配合患者。②氣道分泌物過多且無力排痰。③氣胸、明顯肺大泡、縱膈氣腫、嚴(yán)重腹脹氣、上氣道梗阻或顏面部嚴(yán)重畸形等、神經(jīng)肌肉疾患、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重心律失常、血壓過低、休克等。

1.2 治療方法 在積極抗感染、祛痰、解痙平喘、維持酸堿、水、電解質(zhì)平衡，必要時給予呼吸興奮劑等治療基礎(chǔ)上，加用美國偉康公司生產(chǎn)的無創(chuàng)BiPAP（S/T）型呼吸機(jī)經(jīng)鼻（面）罩進(jìn)行無創(chuàng)通氣。各項參數(shù)設(shè)置如下：通氣模式S/T，呼吸頻率16～22次/min，吸氣壓力(IPAP)8～15cmH2O，呼氣壓力(EPAP)4～6cmH2O，氧濃度30%～50%，維持SaO在90%以上，以上參數(shù)根據(jù)臨床療效和患者的耐受程度調(diào)整。早期持續(xù)使用，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減少通氣時間至脫離呼吸機(jī)。脫機(jī)方法如下：①逐步調(diào)低吸入氧濃度；②逐步減少使用呼吸機(jī)時間；③加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療；④消除心理依賴，鼓勵患者行呼吸功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前、治療后2h、72h進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，并記錄呼吸頻率、心率及神志轉(zhuǎn)清情況。

2 結(jié)果

2.1 神志情況 其中5例(23.8%)在通氣2～4h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，4例(19.0%)在通氣24h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，11例（52.4%)在通氣24～72h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，本組有效率95.2%；1例患者因感染未能快速有效控制，氣道分泌多，治療無效死亡。

2.2 呼吸頻率、心率及平均動脈壓變化 治療后2h、72h呼吸頻率、心率的改善均優(yōu)于治療前（P＜0.05），見表1

表1 治療前后呼吸頻率及心率比較（）

表1 治療前后呼吸頻率及心率比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05，△P＜0.05。

心率（次/min）治療前 21 28.5±9.8 112.5±17.5治療后2h 21 25.1±5.7* 104.6±11.4*治療后72h 21 21.1±4.8△ 98.2±9.5△組別 例數(shù) 呼吸頻率（次/min）

2.3 血?dú)夥治鲎兓?治療后2h、72h動脈血?dú)獾母纳凭鶅?yōu)于治療前（P＜0.05），見表2

表2 治療前后動脈血?dú)夥治霰容^（）

表2 治療前后動脈血?dú)夥治霰容^（）

注：與治療前比較，■P＜0.05，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治療前 21 7.28±0.12 50.18±5.21 82.03±14.93治療后2h 21 7.34±0.17■ 66.19 ±6.98■ 75.25±10.58■治療后72h 21 7.38±0.21▲ 72.21 ±8.21▲ 60.54±11.15▲

3 討論

近年來，無創(chuàng)通氣被越來越多的應(yīng)用于慢阻肺合并呼吸衰竭的治療，可使部分病例免于氣管插管[3]。但對于應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療慢阻肺合并肺性腦病目前尚存在爭議[4]。最近Scala等[5]研究認(rèn)為，無創(chuàng)通氣可成功應(yīng)用于慢阻肺并輕度到中度的意識障礙患者；國內(nèi)學(xué)者研究[6]也認(rèn)為，無創(chuàng)通氣對慢阻肺并意識障礙而無其他無創(chuàng)通氣禁忌證有較好的療效。

機(jī)械通氣是搶救慢阻肺合并肺性腦病的重要方法之一，常規(guī)有創(chuàng)通氣需行氣管插管或切開，給患者帶來一定痛苦，醫(yī)療費(fèi)用高，且并發(fā)癥較多，不易被患者和家屬接受。而無創(chuàng)通氣完全由患者自身調(diào)節(jié)、控制呼吸頻率，接近生理狀態(tài)；患者無需氣管插管或切開，保留患者的咳嗽、咳痰功能，可以正常談話和進(jìn)食，提高了舒適度，患者和家屬易于接受；且并發(fā)癥較少，費(fèi)用較低，護(hù)理相對簡單。尤其對于老年患者，患者及家屬常拒絕氣管插管或切開，可先試用無創(chuàng)輔助通氣。

綜上，慢阻肺合并輕、中度肺性腦病患者如上機(jī)時間及采用指數(shù)得當(dāng)，并且合理有序脫機(jī)，最后病情改善幾率仍然很大，并且呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率較之氣管插管或切開大大降低。本研究結(jié)果顯示，無創(chuàng)通氣可用于輕、中度肺性腦病的患者，慢阻肺合并輕中度的意識障礙可能不是無創(chuàng)通氣的禁忌證。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8)：453-460.

[2]Plant PK，Elliott MW.Non-invasive ventilation in acute exacerbations of COPD［J］.Q J Med，1998，91：657-660.

[3]慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組.早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機(jī)對照研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(10)：680-684.

[4]Scala R，Naldi M，Archinucci I，et al.Noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute exacerbations of COPD and varying levels of consciousness［J］.Chest，2005，128(3)：1657-1666.

[5]蕭淑華，霍海燕，榮福.無創(chuàng)BiPAP通氣治療中度肺性腦病療效分析[J].中國醫(yī)師雜志，2006，(64-66).