楊紅茹,向 莉,秦朝軍,黃盛才,王仁生

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科,四川瀘州646000;廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院:2.PET-CT中心;3.放療科,南寧 530021)

鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,60%～88%的初診患者確診時已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且30%～45%為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。為了比較CT、M RI和18FDG-PET-CT對鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測差異,并探討PET-CT對鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測的應(yīng)用價值,本文對68例經(jīng)病理檢查確診的鼻咽癌患者,分別行M RI、CT和PET-CT檢查,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月至2008年2月,收集廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理檢查確診的68例鼻咽癌初治患者臨床資料,男 50例,女 18例;年齡 18～68歲,中位年齡 46歲,Karnofsky評分大于70分;其中低分化鱗癌64例,泡狀核細(xì)胞癌4例。所有患者在未作任何抗腫瘤治療之前,1周內(nèi)以同一固定體位(頭頸部用頭架和熱塑料面罩固定,在面罩和對應(yīng)皮膚上做好標(biāo)記)完成 CT、M RI和PET-CT掃描3種檢查。

1.2 檢查方法 CT采用CT模擬機(jī)(CT Somatom Emotion DUO2003,Siemens)行平掃和增強(qiáng)掃描。在患者平靜呼吸下從頭頂至鎖骨下1 cm進(jìn)行螺旋掃描,掃描層距、層厚均為3 mm,螺距為7.5 mm,重建層厚3 mm。平掃后按平掃層面行增強(qiáng)掃描(對比劑為碘海醇注射液,1.6～2.0 mL/kg)。掃描出來的圖像需保證3個鉛標(biāo)記點(diǎn)在一個層面出現(xiàn)而且左右鉛點(diǎn)在一條水平線上。圖像融合重建后使用DICOM軟件讀片和測量。

MRI采用Siemens Symphony 1.5T磁共振成像系統(tǒng)。在患者平靜呼吸下從頭頂至鎖骨下緣下2 cm進(jìn)行掃描,先采用FSE序列行T1加權(quán)像軸位、冠狀和矢狀位掃描,TR 500 ms/TE 20 ms,然后行T2加權(quán)軸位掃描,TR 360 ms/TE114 ms,再行T1增強(qiáng)的軸位、矢狀位和冠狀位掃描,T1增強(qiáng)壓脂矢狀位掃描,對比劑采用釓噴酸葡胺(Gd.DTPA),劑量為 0.1 mmol/kg。掃描層厚、層距均為7 mm。

PET-CT采用西門子公司的PET-CT一體機(jī)(Siemens Biograph Sensation 16),顯像劑為本院PET-CT中心CTI回旋加速器生產(chǎn)的18F-FDG。掃描前患者空腹6 h以上,靜脈注射18F-FDG 3.7～7.4 Mbq/kg后,暗室靜臥30 min行頭頸顯像,50～60 min后行軀干顯像,必要時行延遲顯像。頭頸部顯像范圍從顱頂至鎖骨下緣1 cm,采集時間10 min。掃描參數(shù):120 KV,140 mA,每旋轉(zhuǎn)1圈進(jìn)床15 mm,旋轉(zhuǎn)時間0.5 s,螺距1.25 mm,準(zhǔn)值0.75 mm,重建層厚5.0 mm。完成CT檢查后進(jìn)床行相同范圍的PET檢查,采集方式為3D模式。圖像處理:應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正,迭代法重建,得到PET各斷層圖像。融合圖像通過Wizard工作站MSV顯示。

1.3 圖像分析與影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例的影像資料均由3～4位臨床和影像醫(yī)師共同讀片診斷。CT/MRI診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)淋巴結(jié)最短直徑大于或等于10～11 mm;(2)3個及3個以上最短直徑大于或等于8 mm的淋巴結(jié)集;(3)淋巴結(jié)中央出現(xiàn)壞死;(4)淋巴結(jié)包膜外侵。

咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)橫斷面圖像上咽后間隙內(nèi)獨(dú)立的腫大結(jié)節(jié)最大直徑大于或等于4 mm;(2)中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化。

PET-CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶采用目測法結(jié)合半定量法,目測法發(fā)現(xiàn)吸收18F-FDG明顯高于周圍組織結(jié)構(gòu)的頸部淋巴結(jié),然后應(yīng)用半定量法,分別測量此淋巴結(jié)即ROI的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standard uptake value,SUV)。最大 SUV≥2.5即診斷為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì),資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較 MRI咽后淋巴結(jié)檢出率最高,達(dá)61.76%,其中12例N0患者出現(xiàn)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,30例(30/42)N+患者出現(xiàn)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;PET-CT檢出率為29.41%;CT檢出率為26.47%。3種檢查的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.940,P=0.004),M RI與 CT、M RI與PET-CT檢出率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.589,P=0.003和χ2=7.173,P=0.007),CT與PET-CT檢出率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.073,P=0.787)。CT、MRI和 PET-CT檢查分別發(fā)現(xiàn)4、10和2例患者雙側(cè)咽后淋巴結(jié)腫大。

2.2 不同橫徑咽后淋巴結(jié)檢出率比較 CT、MRI和PET-CT檢查顯示腫大咽后淋巴結(jié)最大橫徑范圍分別為0.3～3.1 cm、0.3～3.3 cm和 0.6～3.0 cm(表1)。最大SUV范圍為3.1～10.9。

2.3 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移符合率 CT和PET對咽后淋巴結(jié)診斷陽性符合率為100.0%,陰性符合率為96.0%;M RI和PET診斷陽性符合率為47.62%,陰性符合率為100.0%(表2)。結(jié)果表明M RI對咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測準(zhǔn)確率高于CT和PET。

表1 3種檢查方法對68例鼻咽癌不同橫徑咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出結(jié)果[個數(shù)(%)]

表2 3種檢查方法對68例鼻咽癌咽后淋巴結(jié)符合率的比較[n(%)]

圖1 同機(jī)CT發(fā)現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)在PET-CT上未顯像

圖2 CT、M RI和PET-CT發(fā)現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)腫大

2.4 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率CT和M RI均為61.76%(42/68),而 PET檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為55.88%(38/34),3種檢查方法對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1、2)。

2.5 頸部淋巴結(jié)各區(qū)轉(zhuǎn)移情況比較 3種檢查對于頸部淋巴結(jié)各區(qū)轉(zhuǎn)移檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多數(shù)發(fā)生在Ⅱa和Ⅱb區(qū),尤其是Ⅱb區(qū)(表 3)。PET-CT對最短直徑大于4 mm淋巴結(jié)的陽性檢出數(shù)為120個,其中最短直徑大于或等于10 mm為112個(93.33%),4～10 mm為 8個(6.67%);與CT比較,12個10～15 mm的淋巴結(jié)PET-CT未顯示高代謝,其中1個CT上見明顯壞死。PET-CT檢出的8個最短直徑4～10 mm的淋巴結(jié)CT和M RI上均可見,但是由于沒有達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)而判為陰性。

表3 3種方法檢測68例鼻咽癌頸部淋巴結(jié)各區(qū)轉(zhuǎn)移情況(個)

2.6 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移符合率 CT、M RI與PET-CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性符合率為90.48%,陰性符合率為100.0%(表4)。

表4 3種檢查方法對68例鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移符合率的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測 咽后淋巴結(jié)分內(nèi)、外兩組,分別位于咽后間隙頭長肌后緣和外側(cè)緣。由于位置深,臨床難以觸及或作病理活檢,所以,鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。本研究未發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)組咽后淋巴結(jié)腫大。

CT/M RI判定咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,除中央壞死或環(huán)形強(qiáng)化較為肯定外,主要根據(jù)橫徑大小作出診斷。鑒于咽后淋巴結(jié)為鼻咽癌首站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之一,發(fā)生率較高,對鼻咽癌分期、治療和預(yù)后影響較大,因此,盡管有一定的假陽性可能,臨床上目前已較多采納咽后淋巴結(jié)最大直徑為4～5 mm作為陽性轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。鼻咽癌的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)為椎前肌與頸動脈鞘之間的脂肪間隙消失乃至頸動脈鞘的受壓移位。在CT上經(jīng)常與直接向莖突后間隙侵犯的鼻咽原發(fā)灶難以分界,而未能診斷為咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但在MRI上可以清晰地對兩者加以區(qū)分。同時,由于M RI可明確辨認(rèn)椎前肌、頸動脈鞘及兩者之間的脂肪間隙,因此,在顯示咽后間隙體積較小的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也明顯優(yōu)于CT。本研究中,MRI對咽后淋巴結(jié)的檢出率為61.76%,CT對咽后淋巴結(jié)的檢出率為26.47%,MRI相對于CT對咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率提高了35.29%,認(rèn)為MRI對鼻咽癌咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷優(yōu)于CT,與文獻(xiàn)報道一致[6]。本研究顯示,PET-CT對咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率明顯低于M RI,M RI發(fā)現(xiàn)的50%以上的咽后淋巴結(jié)在PET-CT上未顯示,CT發(fā)現(xiàn)的咽后淋巴結(jié)在PET-CT上均有顯示。對最大橫徑小于1 cm的咽后淋巴結(jié),PET-CT大部分未能檢出。而本研究中鼻咽癌咽后淋巴結(jié)腫大的范圍大部分在0.5～1 cm之間,與以往研究報道結(jié)果相似[5,7]。由此可見,以SUV≥2.5作為診斷標(biāo)準(zhǔn),18FDG-PET-CT假陰性結(jié)果可能性較大,將導(dǎo)致大部分咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漏診。原因可能與18FDG-PET-CT的成像原理及特性有關(guān),不及MRI敏感。

3.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測 CT和MRI一般以淋巴結(jié)大小作為判斷標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為直徑小于1 cm的鼻咽癌頸部淋巴結(jié)、沒有壞死或成簇聚集即非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),易導(dǎo)致淋巴結(jié)性質(zhì)判斷的假陽性和假陰性,FDG-PET是依據(jù)淋巴結(jié)的糖代謝水平判斷其性質(zhì)的,因良惡病灶的代謝活力常存在較大差異,故FDGPET可檢出小的陽性淋巴結(jié),排除增大的陰性淋巴結(jié),較準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)性質(zhì)。一般認(rèn)為SUV≥2.5可診斷為陽性淋巴結(jié)[8]。

已有較多的研究[9-10]表明PET-CT對鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷優(yōu)于CT,但對合并壞死或直徑太小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢測不如CT。2003年美國癌癥學(xué)會公布的 Meta分析結(jié)果[11]顯示FDG-PET檢測淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶十分有價值。有研究[12]發(fā)現(xiàn),FDG-PET難以檢出直徑小于或等于5 mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。本研究中,PET-CT檢出的最小淋巴結(jié)直徑等于4.5 mm,與文獻(xiàn)結(jié)果基本一致。本研究中,PET-CT對于最短直徑大于或等于10 mm的淋巴結(jié)檢出112個(93.33%),4～10 mm 8個(6.67%);與CT比較,PET-CT對于最短直徑大于或等于10 mm的淋巴結(jié)有12個漏檢,原因一方面可能與淋巴結(jié)壞死或乏氧代謝有關(guān),另一方面可能本身為增大的陰性淋巴結(jié);PET-CT檢出的最短直徑大于或等于10 mm的112個淋巴結(jié)在CT和M RI上均檢出,而最短直徑4～10 mm的8個淋巴結(jié)在CT和MRI上均可見,但是由于沒有達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)而判為陰性。雖然FDG-PET-CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定位、定性診斷有優(yōu)勢,但由于FDG-PET-CT不是腫瘤的特異顯像劑,故也存在假陽性和假陰性[13-14]。炎癥或增生淋巴結(jié),特別是含巨嗜細(xì)胞和粒細(xì)胞較多者,其FDG-PET常呈假陽性。

近年,不少研究認(rèn)為MRI對鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷優(yōu)于CT[5-6]。在轉(zhuǎn)移灶方面,頸部淋巴結(jié)主要沿血管排列,而在熟知了頭頸部解剖以后,增強(qiáng)CT亦可以很好辨別血管周圍的淋巴結(jié),此時MRI并未顯示出明顯的優(yōu)勢。本研究結(jié)果CT與M RI未顯示明顯差異,這可能與以往相關(guān)研究中CT增強(qiáng)掃描的比例較少及掃描層厚、層距較大(一般取0.5～1 cm)有關(guān),包括本研究在內(nèi)的諸多報道也證實(shí)了MRI在診斷任何一個區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面均不優(yōu)于增強(qiáng)CT。

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