程建杰,潘 云,陳燦中,王燦明

(大理學(xué)院附屬醫(yī)院:1.神經(jīng)外科;2.病理科,云南大理671000)

隨著對顱腦創(chuàng)傷病理機(jī)制和受傷機(jī)制的認(rèn)識逐漸提高,枕部著力對沖性額顳腦挫裂傷系減速傷,除與著力部位和對沖部位的損傷相關(guān)外,還與暴力延續(xù)方向和反方向的腦組織反復(fù)沖擊有關(guān)。此類患者病情較重,死亡率高。本文報(bào)道本科從2004年5月至2009年3月收治的48例對沖性額顳腦挫裂傷患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓及多點(diǎn)硬腦膜開窗的救治情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例患者均為枕部著地對沖性引起額葉或顳葉腦挫裂傷。其中男30例,女18例;年齡 18～69歲,平均43.5歲;受傷原因:車禍傷36例,摔傷 9例,墜落傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 入院時(shí)根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS),GCS評分3～5分 26例,GCS評分 6～8分22例。所有患者均發(fā)生昏迷,雙側(cè)瞳孔不等大23例,雙側(cè)瞳孔散大12例,去大腦皮層狀態(tài) 6例,去大腦強(qiáng)直4例,枕骨骨折16例,枕部頭皮血腫40例。受傷至入院時(shí)間為0.5～12 h,平均 6 h。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT檢查確診單側(cè)額葉腦挫裂傷24例,單側(cè)顳葉腦挫裂傷18例,額顳葉腦挫裂傷6例;12例患者伴有急性硬膜下血腫;中線結(jié)構(gòu)移位小于5 mm 8例,中線結(jié)構(gòu)移位大于10 mm 26例;單純一側(cè)環(huán)池變窄28例,雙側(cè)環(huán)池消失15例。

1.4 治療 48例患者入院后均在全麻下行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)[1],手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額發(fā)際下;游離骨瓣;頂部骨瓣旁開正中線2～3 cm;骨瓣盡量靠近顱底,以便有效地減輕幕上高顱壓對腦干的壓力。緊貼骨窗緣懸吊硬腦膜,此后采取多點(diǎn)硬腦膜開窗法(multiple fenestrations of the dura,MDF)[2]切開硬腦膜,其方法是在硬腦膜上均勻多點(diǎn)分散交錯切開,呈“#”,其長度1.0～2.0 cm。合并有硬膜下血腫和腦挫裂傷可以通過開窗處清除,在硬膜下腔用生理鹽水反復(fù)沖洗,盡量沖盡陳舊性出血,術(shù)畢去除骨瓣,在顳肌筋膜和硬腦膜之間放置明膠海綿,留置硬膜外引流管,嚴(yán)密縫合帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后給予脫水降低顱內(nèi)壓,抗感染,糾正水鹽電解質(zhì)紊亂,維持酸堿平衡,鼻飼飲食及靜脈營養(yǎng),必要時(shí)行氣管切開術(shù)。

2 結(jié) 果

本組死亡12例,死亡原因?yàn)轭B固性顱內(nèi)高壓致腦疝6例,多器官功能衰竭3例,家屬放棄治療3例。48例患者術(shù)后36例存活,經(jīng)6～12個月隨訪,根據(jù)格拉斯哥預(yù)后(glasgow outcome scale,GOS)評分法:良好 18例(37.5%),中殘 4例(8.3%),重殘 9例(18.8%),植物生存5例(10.4%),死亡 12例(25%)。

表1 兩種手術(shù)方法對沖性額顳部腦挫裂傷療效比較

3 討 論

枕部著地的減速性損傷所致的腦損傷多為對沖部位腦損傷。其機(jī)制為枕部減速傷受傷后枕部雖已處于靜止?fàn)顟B(tài),但顱腔內(nèi)的腦組織在密閉的腦脊液中則仍以原有的速度慣性運(yùn)動,當(dāng)受到前額顱骨阻擋時(shí),腦組織又向枕部移位,如此反復(fù)直到靜止。額葉底面與前顱底的不平結(jié)構(gòu)發(fā)生摩擦致額葉底面挫傷,顳極撞于突出蝶骨小翼內(nèi)面致傷,而后顱窩是直接暴力的著力點(diǎn),往往出現(xiàn)軟組織損傷,頭皮血腫或顱骨骨折。腦組織受損部位方向及其反向的腦組織都可能受到反復(fù)多次的沖擊而受傷[3]。閉合性減速傷有足夠的能量造成對沖性腦挫裂傷,而對沖傷部位的傷情往往較沖擊傷部位嚴(yán)重[4]。

48例患者中有24例為單側(cè)額葉腦挫裂傷,18例為單側(cè)顳葉腦挫裂傷,有12例伴有硬膜下血腫,對沖傷情均較重,全部患者入院GCS評分都在3～8分,屬重度昏迷。入院頭顱CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位,腦室受壓,環(huán)池受壓或閉塞。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù),去骨瓣減壓的目的:(1)清除額顳頂硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫;(2)清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死組織;(3)控制矢狀竇橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血;(4)控制顱前窩、顱中窩底出血。由于對沖傷常發(fā)生在額顳區(qū)。因此,去骨瓣減壓能夠較好地暴露出損傷的部位。去骨瓣減壓后腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出,代償了顱腔內(nèi)的容積,有利于減輕腦組織移位對腦干的壓迫。有研究結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓對重型顱腦損傷合并有腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓的患者能顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。在臨床工作中去骨瓣減壓有諸多的優(yōu)點(diǎn),但是也有一些不足[6]:(1)手術(shù)范圍大,耗時(shí)長,增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);(2)切除顱骨范圍大,顱內(nèi)容物迅速擴(kuò)大,易造成內(nèi)容物移位;(3)顱壓迅速下降,容易引起腦灌注壓突破,增加腦膨出的風(fēng)險(xiǎn)。

在硬腦膜處理中采用多點(diǎn)硬腦膜開窗術(shù),國內(nèi)學(xué)者稱為硬腦膜網(wǎng)狀成形。Guilburd和Sviri[2]曾介紹過MDF,此方法能使硬腦膜承受顱內(nèi)壓及顱內(nèi)的容積擴(kuò)大,能夠在局部均勻分散,緩解顱內(nèi)壓,避免硬膜減壓過快而使腦組織急性膨出。與傳統(tǒng)的硬腦膜減張縫合術(shù)相比較,MDF有以下優(yōu)點(diǎn):(1)由于硬腦膜的多點(diǎn)開窗,擴(kuò)大了顱腔的容積,從而緩解顱內(nèi)壓,改善腦組織移位對腦干的壓迫;(2)硬腦膜逐步打開,減壓緩慢,避免了顱壓驟降引起的急性腦膨出;(3)由于硬腦膜部分覆蓋腦組織表面,增加了腦表面受力面積,減輕骨窗緣對腦表面的直接擠壓,有利于靜脈回流,避免了腦組織在骨窗嵌頓、壞死的發(fā)生;(4)網(wǎng)狀硬膜的存在能夠引流硬膜下血性腦脊液;(5)操作簡便,縮短手術(shù)時(shí)間。去骨瓣減壓術(shù)能夠代償顱腔內(nèi)容積,而MDF也能夠均勻地緩解術(shù)后腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高。2種方法的結(jié)合既能夠清除血腫,降低顱內(nèi)壓,又能有效地預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱的并發(fā)癥。

因?yàn)橛材X膜對腦組織有不可替代的保護(hù)作用,MDF方法能夠避免腦組織與肌肉層的粘連,從而減少繼發(fā)性癲癇的發(fā)生。作者在顳肌筋膜和硬腦膜之間放置明膠海綿,目的是防止硬膜外血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。有的學(xué)者在行硬膜修補(bǔ)時(shí)采用自體筋膜,雖然自體筋膜不存在組織相容性和殘留異物等問題,但有尺寸形態(tài)受限、手術(shù)繁雜、附加創(chuàng)傷等缺點(diǎn)。而采用可吸收生物材料,機(jī)械性能差,降解速度快,僅能修補(bǔ)顱底硬腦膜而不能作為常規(guī)材料普遍用于硬腦膜修補(bǔ)術(shù),尤其是硬腦膜缺損較大、腦壓較高的情況下不能使用[7]。應(yīng)用人工硬膜行硬腦膜松弛縫合也是一種簡單有效的方法,既能充分減壓又能維持腦功能[8]。

對于重型顱腦損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后關(guān)系密切,通常早期手術(shù)患者的預(yù)后較好,手術(shù)時(shí)機(jī)過晚,可導(dǎo)致預(yù)后不良,或出現(xiàn)植物生存狀態(tài)與死亡[9]。臨床中凡見到減速傷部位的薄層硬膜下血腫伴廣泛腦水腫或腦腫脹,腦池、腦溝消失,中線結(jié)構(gòu)移位,多提示預(yù)后險(xiǎn)惡[10]。盡可能在短時(shí)間內(nèi)開顱手術(shù),減少繼發(fā)性腦干傷是提高生存率的關(guān)鍵。

總之,在對沖性額顳腦挫裂傷中病理生理機(jī)制復(fù)雜,入院時(shí)患者病情一般較重,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)和MDF的手術(shù)方法既能夠清除腦挫裂傷灶和硬膜下血腫,又能避免腦膨出,最大限度地保護(hù)腦組織功能,同時(shí)又能夠緩解術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高,此方法操作簡便,手術(shù)時(shí)間短,能提高治愈率,降低病殘率和死亡率。

[1]江基堯.介紹一種國外常用顱腦標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(6):381.

[2]Guilburd JN,Sviri GE.Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma[J].J Neurosurg,2001,95(2):263.

[3]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:214.

[4]Drew LB,Drew WE.The contrecoup-coup phenomenon a new understanding of the mechanism of closed head injury[J].Neurocritical Care,2004,1(3):385.

[5]江基堯,李維平,徐蔚,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):37.

[6]顧應(yīng)江,李昊.網(wǎng)狀硬腦膜切開在急性硬膜下血腫清除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(1):86.

[7]史志東,郭英,王晶,等.一種生物型人工硬腦膜和自體膜應(yīng)用的對比研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2006,32(5):426.

[8]袁鵬,方波,鄒勝偉,等.去骨瓣減壓術(shù)中人工硬腦膜松弛縫合的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(11):1197.

[9]Whitfield PC,Kirkpatrick PJ,Czosnyka M,et al.Management of severe traumatic brain injury by decompressive caniectomy[J].Neurosurgery,2001,49(1):225.

[10]程凱敏,黃警銳.重型顱腦損傷中晚期腦疝影響外科治療效果的探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(11):1620.