丁 凱,周華富,覃家錦,鄭寶石,李世康,冼 磊,郭建極,陳銘武,何 巍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科,南寧530021)

2003年1月至2008年12月,作者共施行心臟瓣膜置換術(shù)1 027例,年齡大于或等于60歲者65例,占同期換瓣手術(shù)的6.33%。本文就其臨床資料進(jìn)行分析,以探討其圍術(shù)期處理及死亡原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男32例,女33例,年齡60～78歲,平均(63.1±4.1)歲,病程1個(gè)月至22年,平均(5.70±5.77)年,所有病例均行UCG、EKG及X線檢查,20例行冠脈造影。其中風(fēng)濕性心臟病42例,退行性心臟病9例,二尖瓣脫垂 12例,先天性心臟病2例,23例合并有基礎(chǔ)病(表1)。房顫33例,頻發(fā)室早1例,左房血栓 8例,腦梗死 3例,心胸比大于0.7者 13例。既往心臟手術(shù)史6例(5例二尖瓣球囊擴(kuò)張,1例AVR)。內(nèi)科轉(zhuǎn)入24例。本組患者術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級23例、Ⅲ級27例、Ⅳ級 15例;心胸比 0.52～0.82,平均0.65±0.07;左房內(nèi)徑40～96 mm,平均(57.8±11.1)mm;左室舒末徑38～88 mm,平均(59.6±10.9)mm;左室縮末徑 25～ 71 mm,平均(40.3±10.2)mm;肺動脈壓34～100 mm Hg,平均(60.3±17.4)mm Hg。

1.2 手術(shù)方法 均全麻體外循環(huán)(CPB)下行瓣膜置換。19例采用停跳手術(shù),46例采用不停跳手術(shù)。心肌保護(hù)方法:停跳手術(shù)采用主動脈根部/從左、右冠脈口灌注冷晶體停跳液,重復(fù)灌注采用溫血灌注。不停跳手術(shù)MVR直接在心臟跳動中完成,AVR/DVR采用冠狀靜脈竇逆灌。CPB時(shí)間51～305(105.2±48.7)min,阻斷時(shí)間 24～160(72.3±29.6)min。MVR 29例,AVR 18例,DVR 18例,1例AVR(機(jī)械瓣)術(shù)后瓣周漏再次行AVR(生物瓣),同期 TVP 23例,Kay成形9例,Devega成形14例,血栓清除8例,3例結(jié)扎左心耳,1例左房內(nèi)縫閉左心耳,4例左房折疊。共置入瓣膜83枚,生物瓣33枚,機(jī)械瓣50枚(國產(chǎn)瓣 38枚,進(jìn)口瓣 12枚)。3例保留瓣下結(jié)構(gòu),7例留置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。

表1 65例患者病因及基礎(chǔ)疾病

2 結(jié) 果

住院時(shí)間7～109 d,平均(33.5±17.7)d。住CCU時(shí)間1～25 d,平均(2.2±3.6)d。術(shù)中死亡2例,術(shù)后死亡5例,早期死亡率10.77%。術(shù)后開胸止血2例,氣管切開3例,放棄治療6例(低心排2例,腎衰、多臟器功能衰竭、出血及懷疑心肌梗死各1例)。并發(fā)癥13例(呼吸功能不全5例,切口感染、脂肪液化、鋼絲松動及精神癥狀各1例,肺部感染及胸腔積液各2例)。隨訪6～77個(gè)月,50例得到隨訪。院外死亡3例,分別于院外1周死于高K+等電解質(zhì)紊亂,術(shù)后7個(gè)月死于食管癌及術(shù)后44個(gè)月死于急性左心功能衰竭。1例術(shù)后1個(gè)月缺藥后停服地高辛出現(xiàn)癥狀,再住院治療緩解,1例術(shù)后先后4次行房顫直流電復(fù)律。術(shù)后3個(gè)月,1例Ⅲ級AVB行永久起搏器植入,1例腔隙性腦梗死治愈。術(shù)后6個(gè)月1例彩超提示中度MI,術(shù)后4年1例重度 TI,外院行 TVP,其余均恢復(fù)良好。

3 討 論

隨人口老齡化,老年瓣膜病患者也日益增多,但這類患者大多病史長,病情重,基礎(chǔ)病多,臟器儲備功能差,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,因此,對此類患者的圍術(shù)期處理有著更高的要求。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 大于或等于60歲瓣膜病患者,心臟儲備功能明顯下降,術(shù)前應(yīng)充分評估病情及各臟器儲備功能,控制好血壓、血糖及呼吸道感染等基礎(chǔ)病。有相當(dāng)一部分患者就診時(shí)已發(fā)展成重癥瓣膜病[1],對這類患者術(shù)前準(zhǔn)備更應(yīng)充分。本組心功能Ⅲ級以上者占64.6%,均內(nèi)科調(diào)整后轉(zhuǎn)入。對合并冠脈病變者同期搭橋可進(jìn)一步降低老年瓣膜病的死亡率,因此,術(shù)前行冠脈造影明確有無冠脈病變是非常必要的,本組中因患者或家屬拒絕,僅20例行冠脈造影檢查,14例提示冠脈正常,2例提示冠脈硬化,未見狹窄,3例顯示1支病變,狹窄小于50%。1例顯示2支病變,狹窄70%～80%(因無癥狀家屬拒絕支架植入或搭橋),術(shù)后康復(fù)出院。2例術(shù)前未行冠脈造影,術(shù)后出現(xiàn)ST-T抬高,室顫,疑為心肌梗死,溶栓治療,1例CCU住5 d搶救成功康復(fù)出院,1例反復(fù)室顫,瞳孔散大,放棄治療。

3.2 術(shù)中處理

3.2.1 良好心肌保護(hù)的關(guān)鍵是減少術(shù)中氧耗,增加氧供。本科自1993年創(chuàng)造性開展心臟跳動中M VR的臨床研究以來,由于不停跳手術(shù)其良好心肌保護(hù)作用,經(jīng)過10余年的發(fā)展,現(xiàn)已成為本科比較常規(guī)和熟練的技術(shù),廣泛應(yīng)用于瓣膜外科手術(shù)[2-5]。特別是對一些心功能較差心胸比大于0.7者,作者首選不停跳手術(shù),本組中占70.8%。不停跳手術(shù)的逆灌法能保證心內(nèi)膜下心肌也得到充分灌注,保證心肌足夠能量供應(yīng),極大地減少了術(shù)后低心排發(fā)生率。

3.2.2 老年瓣膜病心肌組織脆弱,瓣膜鈣化重,鈣化可侵及瓣環(huán)或鄰近主動脈竇壁,在處理鈣化時(shí)應(yīng)特別小心,對于嚴(yán)重鈣化者,特別是二尖瓣后瓣,切除瓣膜時(shí)不應(yīng)切除過多,以防左室破裂。作者做法是常規(guī)在左室腔內(nèi)放塊濕紗布,用剪刀或小圓刀切開心內(nèi)膜,松動斑塊,采用蠶食法去除鈣化結(jié)節(jié),不易去除者用血管鉗將鈣化斑咬去,然后反復(fù)沖洗心腔。本組左室后壁破裂3例均死亡,教訓(xùn)深刻。有些患者升主動脈擴(kuò)張,壁薄,在行主動脈插管時(shí)應(yīng)盡可能靠主動脈弓位置,阻斷主動脈時(shí)也應(yīng)避免鈣化嚴(yán)重地方,主動脈插管切口應(yīng)大小合適,以防切口過小,插管時(shí)主動脈壁撕裂出血,拔管時(shí)也應(yīng)動作輕柔,本組6例,3例修補(bǔ)成功,但終因轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長,術(shù)后死亡或放棄治療,2例失敗,1例搶救成功。作者認(rèn)為主要是謹(jǐn)慎操作,重在預(yù)防,一旦發(fā)生出血,大都需二次轉(zhuǎn)機(jī)修補(bǔ),辨清出血部位,采用雙頭針帶墊片或毛氈片“三明治”法修補(bǔ)。

3.2.3 積極處理三尖瓣病變及房顫。對三尖瓣環(huán)大于三橫指者,即使輕度關(guān)閉不全也應(yīng)積極處理,這一觀點(diǎn)已被大多數(shù)學(xué)者所共識。本組1例DVR術(shù)后4年重度TI(術(shù)中僅輕度未處理),二次手術(shù) TVP,值得反思。房顫易引起血栓及栓塞,另一方面也影響心功能。本組4例腦梗死患者均有房顫,1例有左房血栓。8例左房血栓患者中6例有房顫。王春生等[6]同期行射頻消融Maze術(shù),對瓣膜病合并房顫者,可有效恢復(fù)心功能,顯著減少術(shù)后腦梗死發(fā)生率。但限于技術(shù)及費(fèi)用等問題,作者尚未開展同期射頻消融術(shù)。本組1例合并房顫,術(shù)后反復(fù)心悸,先后4次行直流電復(fù)律癥狀改善,足以引起對房顫治療的重視。對左房巨大、有房顫或合并血栓者,行左房折疊的同時(shí),酌情結(jié)扎左心耳。停機(jī)時(shí)心率小于70次/分,常規(guī)心外膜置起搏導(dǎo)線,本組有7例。必要時(shí)術(shù)中超濾,以減輕體內(nèi)水鈉潴留,本組有5例。

3.2.4 人工瓣膜選擇尚無統(tǒng)一意見,機(jī)械瓣需終身抗凝,但可能發(fā)生與抗凝相關(guān)并發(fā)癥,生物瓣表面相容性好,但容易鈣化衰敗。Schoen和Levy[7]認(rèn)為隨老年鈣鹽代謝減慢,生物瓣鈣化也會明顯減輕。因此,主張65歲以后以生物瓣為宜。作者做法是向患者及家屬說明瓣膜特點(diǎn),尊重其意愿,本組大多選用機(jī)械瓣,占置入瓣膜 60.2%,尤以國產(chǎn)瓣居多,占76%,估計(jì)與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)。

3.2.5 關(guān)胸時(shí)嚴(yán)密止血,避免二次開胸。本組2例,分別發(fā)生于術(shù)后5 h和15 h,治愈出院。由于老年患者骨質(zhì)疏松,胸骨骨髓腔大多空虛,滲血多,避免涂抹過多骨蠟,以防切口不愈或感染,對于滲血較多者,用止血紗貼覆胸骨斷面后收緊鋼絲,起到良好止血效果。鋼絲固定松緊適度,防止胸骨松動裂開,本組切口愈合不良3例,1例為鋼絲松動所致,二次處理切口治愈。

3.3 術(shù)后治療 術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù),用好血管活性藥,積極處理并發(fā)癥,盡量縮短呼吸機(jī)輔助時(shí)間。瓣膜病的肺高壓,為肺間質(zhì)水腫,術(shù)后加強(qiáng)利尿的同時(shí),尤其要注意氣管插管拔除時(shí)間,特別是有呼吸功能不全者更應(yīng)慎重脫機(jī),脫機(jī)時(shí)機(jī)過早會引起低氧血癥,二次插管,脫機(jī)時(shí)機(jī)過晚會導(dǎo)致肺部感染和呼吸機(jī)依賴。本組成功脫機(jī)后再度插管者5例,4次插管1例,3次2例,2次2例(1例低心排、腎衰、高熱不退,放棄治療)。3例氣管切開(1例CCU住25 d,1例住院長達(dá)109 d治愈)。注意尿量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全,早期透析有望改善腎功能。本組1例術(shù)后第1天尿少,腎功能不全,建議透析,家屬拒絕,第 2天血鉀高達(dá)7.14 mmol/L,放棄治療。另外,老年患者由于長期疾病折磨,思想負(fù)擔(dān)重,加之麻醉及體外循環(huán)對腦部影響,看見監(jiān)護(hù)室搶救場面及死亡患者對其視覺刺激,部分患者可出現(xiàn)精神癥狀,除藥物治療外,應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)和心理疏導(dǎo)。本組發(fā)現(xiàn)1例,經(jīng)治療后癥狀消失。

3.4 死亡原因 本組共死亡10例,1例死于與心臟無關(guān)的疾病,早期死亡7例,有5例與心臟出血有關(guān),1例與腎功能衰竭有關(guān),1例不明原因的心臟驟停,死亡率高于國內(nèi)報(bào)道[8-9],而與國外報(bào)道[10-11]相一致。

總之,對大于或等于60歲瓣膜病患者行瓣膜置換術(shù)是切實(shí)有效的,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,充分的術(shù)前準(zhǔn)備,嫻熟的手術(shù)技巧,完善的心肌保護(hù)及加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)護(hù),用好血管活性藥物,徹底止血,及時(shí)處理并發(fā)癥,有望提高手術(shù)成功率。

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