徐克平,陶國(guó)才,崔 劍,鄧安智,趙寶生

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科,重慶400038)

近年來(lái)中短效非去極化肌松藥普遍應(yīng)用于小兒氣管插管全身麻醉(全麻),術(shù)畢肌松拮抗也成常規(guī)。目前常用抗膽堿藥阿托品合并抗膽堿脂酶藥新斯的明拮抗殘余肌松藥,其中阿托品用以預(yù)防新斯的明的毒蕈堿樣作用所致的心動(dòng)過(guò)緩。但是小兒全麻蘇醒期心率常增快20%以上,經(jīng)典的應(yīng)用阿托品配伍新斯的明拮抗肌松藥,由于阿托品非選擇性的拮抗M膽堿能受體而使其心率進(jìn)一步增快、且體溫升高、燥動(dòng)不安[1]。新型抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚能選擇性作用于M1和M3受體,而對(duì)主要分布于心臟的M2受體無(wú)明顯作用,使正常的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)得到保持而具有保護(hù)心率的雙相調(diào)節(jié)機(jī)制[2-4]。新斯的明聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚用于小兒全麻后肌松拮抗是否具有優(yōu)勢(shì),目前尚不清楚。因此本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照的方法,對(duì)比研究新斯的明加鹽酸戊乙奎醚和新斯的明加阿托品在小兒全麻后應(yīng)用,以求探詢更合適的非去極化肌松藥拮抗方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行唇裂修補(bǔ)術(shù)、尿道手術(shù)、扁桃體摘除術(shù)的5～7歲患兒80例,體質(zhì)量(20.2±3.4)kg,按手術(shù)先后順序編號(hào),再依隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為4組:阿托品加新斯的明組(A組),單純鹽酸戊乙奎醚組(B組),新斯的明組(C組)及鹽酸戊乙奎醚加新斯的明組(D組)。

1.2 方法 研究采用配藥者、藥物推注者、統(tǒng)計(jì)分析者三盲的方式進(jìn)行?；純壕捎渺o脈麻醉方式,常規(guī)咪達(dá)唑侖0.075 mg/kg、芬太尼3 μ g/kg 、丙泊酚2 mg/kg 、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)插管,雷米芬太尼0.15 μ g/(kg?h)、丙泊酚 6～10 mg/(kg?h)采用恒速泵注維持,采用神經(jīng)刺激儀4個(gè)成串刺激(TOF)監(jiān)測(cè)肌松,當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)顯示恢復(fù)50%時(shí)追加維庫(kù)溴銨0.03 mg/kg,手術(shù)結(jié)束前30 min內(nèi)不再使用肌松藥。在手術(shù)結(jié)束TOF恢復(fù)75%時(shí),通過(guò)右上肢手背靜脈分別給予A組患兒阿托品15 μ g/kg、新斯的明40 μ g/kg,B組患兒鹽酸戊乙奎醚20 μ g/kg,C組患兒新斯的明40μ g/kg,D4組患兒鹽酸戊乙醚20μ g/kg、新斯的明40μ g/kg。當(dāng)患者心率低于50次/分時(shí)給予阿托品0.2 mg/kg,心率快于150次/分且持續(xù)時(shí)間大于5 min時(shí)給予艾司洛爾0.2 mg/kg。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 采用Solar8000生理監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)左上肢袖帶血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、心率變異指數(shù)(HRI)、左拇內(nèi)收肌連續(xù)肌松(M R)、體溫監(jiān)測(cè)(T)及鎮(zhèn)靜程度。分別在給拮抗藥前1 min(T1)、給藥后 1 min(T2)、2 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù),所有數(shù)據(jù)均采用±s表示,組內(nèi)比較采用單因素方差分析,組間比較采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患兒體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間、維庫(kù)溴銨總用量比較組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

2.2 其他藥物使用情況 A組患兒6例使用艾司洛爾,C組有7例患兒使用阿托品,B組和D組患兒未使用艾司洛爾和阿托品。

2.3 患兒蘇醒情況 A組患兒8例拔管后煩躁,述口渴,不配合,需父母陪伴,B組患兒1例拔管后煩躁,不配合,需父母陪伴,C組患兒3例拔管后煩躁,不配合,需父母陪伴,D組患兒拔管后4例述口渴,1例患兒煩躁,不配合,需父母陪伴。

表1 4組患兒的一般資料(n=20, ±s)

表1 4組患兒的一般資料(n=20, ±s)

組別 體質(zhì)量(kg)年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(h)維庫(kù)溴胺總量(mg)A 21.0±2.5 8.5±1.5 1.8±1.2 4.5±1.5 B 21.2±1.3 8.6±1.3 1.7±1.1 5.2±1.3 C 21.5±1.1 8.2±1.7 2.0±1.5 4.8±1.7 D 20.8±1.3 6.3±0.3 1.9±0.9 5.1±1.4

2.4 心率、HRI、收縮壓(SBP)、體溫及拔管時(shí)間的變化 C組患兒?jiǎn)为?dú)使用新斯的明后心率明顯下降,D組患兒使用新斯的明和鹽酸戊乙奎醚后心率也明顯下降,但下降幅度小于C組。A組患兒使用新斯的明和阿托品后,體溫有輕微升高,與 B、C和D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組患兒未使用新斯的明,拔管時(shí)間明顯延長(zhǎng),與使用新斯的明的A、C和D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 4組患兒心率、HRI、收縮壓、體溫和拔管時(shí)間比較(n=20, ±s)

表2 4組患兒心率、HRI、收縮壓、體溫和拔管時(shí)間比較(n=20, ±s)

*:與A組比較,P＜0.05;#:與B組比較,P＜0.05。

指標(biāo) 時(shí)間點(diǎn) A組 B組 C組 D組心率(次/分)T1 100.50±26.40 106.60±25.10 110.70±32.60 110.70±32.60 T2 133.50±31.80 108.80±24.40 92.10±23.40 92.10±23.40 T3 132.10±27.90 110.20±24.90 87.11±16.40 89.10±12.10 T4 135.80±30.00 112.60±28.80 68.50±8.90*# 77.40±16.20*T5 135.10±29.10 119.60±24.10 78.80±17.30* 84.80±11.30*HRI T1 48.80±9.50 46.80±7.51 56.30±10.90 48.30±10.90 T2 59.00±16.70 55.60±7.50 56.50±11.50 50.00±8.30 T3 57.70±8.90 54.20±9.30 56.40±14.30 50.80±11.10 T4 59.40±7.70 53.50±7.70 56.40±17.60 51.60±10.60 T5 59.00±8.20 52.80±10.80 52.10±12.40 49.20±8.00 SBP(mm Hg)T1 116.10±15.50 112.30±11.70 115.90±15.00 115.90±15.00 T2 118.50±11.40 106.80±31.00 113.10±8.90 117.10±12.90 T3 114.20±9.90 118.20±12.90 109.40±21.50 114.40±17.70 T4 112.60±14.40 118.10±12.80 92.30±16.40 113.50±14.10 T5 114.60±17.40 117.00±12.80 194.20±8.70 115.20±12.20體溫(℃)37.70±0.35 36.20±0.34* 36.10±0.37* 36.00±0.41*拔管時(shí)間(min)12.24±2.36# 17.64±4.47* 12.27±1.86# 11.27±2.57#

3 討 論

鹽酸戊乙奎醚注射液是一種新型抗膽堿藥,具有選擇性M1、M3和 N1、N2受體拮抗作用,對(duì)中樞和外周均有較強(qiáng)的抗膽堿作用,對(duì)M2受體作用較弱,可有效避免阿托品因缺乏M受體亞型選擇性所致的心動(dòng)過(guò)速與阻斷突觸前膜M2受體調(diào)節(jié)作用,且藥效長(zhǎng)而不良反應(yīng)小[5-7]。

小兒全麻后,常采用新斯的明加阿托品對(duì)抗殘余肌松,但小兒蘇醒時(shí),常因?yàn)樘弁?、恐懼等原因引起心率增?采用阿托品拮抗新斯的明致心率過(guò)緩的作用,常會(huì)引起患兒心率進(jìn)一步加快、心率變異性增加,增加了患兒發(fā)生心律失常的危險(xiǎn),而且由于阿托品對(duì)M受體的無(wú)選擇性,常常引起患兒體溫升高,口干舌燥等不適,進(jìn)一步增加患兒全麻后的不適感,部分患兒煩躁不安,不能配合。本研究中發(fā)現(xiàn),采用新斯的明加阿托品對(duì)抗殘余肌松,給藥后患兒心率明顯加快,部分患兒超過(guò)150次/分,而且患兒拔管后述口渴不適,體溫增加,不配合的患兒明顯增加,然而不給予新斯的明拮抗殘余肌松,拔管時(shí)間顯著延長(zhǎng)。本研究采用新斯的明加鹽酸戊乙奎醚對(duì)抗殘余肌松,并不影響患兒蘇醒和拔管,雖然患兒心率有所下降,但無(wú)患兒心率低于60次/分,一般均在 80次/分左右,沒(méi)有患兒因心率超過(guò) 150次/分而使用艾司洛爾,而單純使用新斯的明拮抗全麻后殘余肌松,有7例患兒因心率低于60次/分而使用阿托品,提示鹽酸戊乙奎醚對(duì)M2受體具有一定的興奮作用,可部分對(duì)抗新斯的明致心率過(guò)緩作用。值得一提的是使用新斯的明加鹽酸戊乙奎醚配伍對(duì)抗小兒全麻后殘余肌松,患兒拔管后安靜配合,這與鹽酸戊乙奎醚具有選擇性 M1、M3和 N1、N2受體拮抗作用,對(duì)中樞和外周均有較強(qiáng)的抗膽堿作用,因而具有強(qiáng)大持久的中樞鎮(zhèn)靜和預(yù)防迷走神經(jīng)反射的作用,也可有效抑制拔管引起的支氣管痙攣等[8-9]。而且鹽酸戊乙奎醚不影響內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放,從而不會(huì)產(chǎn)生擬交感神經(jīng)作用使心率增快、血壓升高,同時(shí)可通過(guò)中樞反饋而雙向調(diào)節(jié)心率,部分解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制[10],本研究也發(fā)現(xiàn)鹽酸戊乙奎醚可部分對(duì)抗新斯的明引起的心率過(guò)緩。由此可見(jiàn)采用新斯的明加鹽酸戊乙奎醚對(duì)抗患兒全麻后殘余肌松作用可以部分對(duì)抗新斯的明導(dǎo)致的心律減慢,而且由于鹽酸戊乙奎醚具有中樞鎮(zhèn)靜作用,因此患兒拔管后安靜配合,利于患兒的恢復(fù)。

綜上所述,新斯的明加鹽酸戊乙奎醚用于小兒全麻后對(duì)抗殘余肌松時(shí)是安全有效的,尤其是鹽酸戊乙奎醚具有強(qiáng)大的中樞鎮(zhèn)靜作用,可使患兒安靜合作,利用患兒恢復(fù),值得在臨床推廣。

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