饒正偉,馮 軼,黃必君,馮 剛,劉 容

(貴州省遵義縣人民醫(yī)院:1.內(nèi)二科;2.麻醉科 563100)

隨著人們生活質(zhì)量的提高和生活方式的改變,小兒胃腸道疾病的發(fā)病率有增高趨勢(shì),需要進(jìn)行胃腸鏡檢查的人次亦隨之增加。但因小兒好動(dòng)、理解不夠準(zhǔn)確,具有恐懼心理,不能耐受或很好地配合常規(guī)胃腸鏡檢查,給臨床上診治造成一定程度的困難。由于靜脈麻醉能消除患兒的恐懼心理,抑制惡心、嘔吐及疼痛反應(yīng),因而許多住院或門診就診的胃腸道疾病患兒家長(zhǎng)都要求進(jìn)行無(wú)痛苦胃鏡或腸鏡檢查。本院胃腸鏡室于2009年3～9月采用了丙泊酚靜脈麻醉對(duì)78例3～10歲的小兒患者進(jìn)行了無(wú)痛苦胃腸鏡檢查,取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3～9月住院或門診就診的胃腸道疾病并在本院胃腸鏡室自愿接受靜脈麻醉下進(jìn)行胃腸鏡檢查的患兒78例,其中男 45例,女 33例,年齡 3～10歲,平均 6.4歲,病程6個(gè)月至5年,平均1.6年。其中52例進(jìn)行胃鏡檢查,26例進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。臨床表現(xiàn):在52例進(jìn)行胃鏡檢查中,上腹痛或不適24例,黑便13例,惡心、嘔吐7例,食欲下降6例,消瘦2例;在 26例進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查中,便血11例,下腹痛9例,腹痛、腹瀉6例。排除標(biāo)準(zhǔn):所有進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查者均排除有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病(如支氣管哮喘急性發(fā)作期)和嚴(yán)重心臟疾病(Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、心功能大于Ⅲ級(jí))。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 同常規(guī)胃腸鏡檢查,且患兒家屬自愿選擇并簽署無(wú)痛胃腸鏡檢查知情同意書(shū)。

1.3 器械及藥物 GIF-V70電子胃鏡和CF-V70 I電子結(jié)腸鏡、多功能監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、呼吸囊、負(fù)壓吸引器、氣管插管設(shè)備、面罩及急救藥品和氧氣;枸櫞酸酚酞尼注射液(2 mL∶0.1 mg)及丙泊酚注射液(靜安,丙泊酚注射液,20 mL∶200 mg,北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥公司分裝)。

1.4 方法 術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道,患兒取左側(cè)臥位,面罩給氧2～4 L/min(如為無(wú)痛胃鏡則囑患兒張口咬住“口咬”后再給予面罩給氧),記錄患兒心率、血壓及血氧飽和度(SpO2)情況,隨后靜脈推注芬太尼1 μ g/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,保持患兒靜脈通道及自主呼吸。待患兒入睡,睫毛反射消失、呼吸平穩(wěn)及全身肌肉松弛時(shí)開(kāi)始進(jìn)鏡,操作過(guò)程中如患兒出現(xiàn)不自主手足活動(dòng)或有不適反應(yīng)如惡心、嗆咳等,可酌情增加丙泊酚劑量,每次增加不超過(guò)20 mg,以最小的劑量維持患兒睡眠狀態(tài)。麻醉過(guò)程中如出現(xiàn)呼吸抑制或SpO2＜90%時(shí),應(yīng)立即停止操作及麻醉用藥,托起患兒下頜保持呼吸道通暢,必要時(shí)予以吸痰及面罩加壓吸氧,待患兒呼吸平穩(wěn)、SpO2恢復(fù)正常范圍后繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查。對(duì)于血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%者靜脈推注麻黃堿1～5 mg;心率下降至60次/分者靜脈推注阿托品0.1～0.5 mg;當(dāng)胃鏡檢查退鏡于胃體、結(jié)腸鏡檢查達(dá)到回盲部時(shí)一般不再增加藥物劑量。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸、血壓、SpO2和心電圖的變化情況并記錄麻醉時(shí)間(從靜脈推注芬太尼至患兒被呼之能睜眼、正確回答問(wèn)題的時(shí)間)、用藥總量和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒在檢查過(guò)程中及檢查后的不良反應(yīng) 在進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查的78例患兒中,均能達(dá)到胃腸鏡檢查的滿意麻醉、鎮(zhèn)靜效果,均順利完成了檢查,未發(fā)生內(nèi)鏡檢查穿孔及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,未出現(xiàn)因麻醉并發(fā)癥而終止胃腸鏡檢查;部分患兒在應(yīng)用麻醉藥物后出現(xiàn)不自主手足活動(dòng)或軀體扭動(dòng),在小劑量增加丙泊酚后逐漸安靜;在胃鏡檢查后4例出現(xiàn)精神興奮、神志恍惚,未作特殊處理,經(jīng)觀察休息5～10 min后逐漸緩解,在家屬的陪護(hù)下安全離開(kāi)胃腸鏡檢查室。

2.2 胃鏡、結(jié)腸鏡麻醉時(shí)間及丙泊酚用量 無(wú)痛胃鏡檢查比無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查麻醉時(shí)間和丙泊酚用量均少,見(jiàn)表1。

表1 胃鏡、結(jié)腸鏡麻醉時(shí)間及丙泊酚用量

2.3 患兒胃腸鏡檢查前、檢查中的血壓、心率、SpO2的變化在靜脈麻醉下進(jìn)行胃腸鏡檢查中,患兒的血壓、心率、SpO2均有不同程度下降,在相同檢查方式下無(wú)痛胃鏡和無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查前、檢查中的血壓、心率、SpO2的變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表 2。

表2 胃腸鏡檢查前、檢查中的血壓、心率、SpO2的變化(±s)

表2 胃腸鏡檢查前、檢查中的血壓、心率、SpO2的變化(±s)

*:與用藥前比較,P＜0.05。

檢查方式 n收縮壓(mm Hg)用藥前 檢查中心率(次/分)用藥前 檢查中SpO2(%)用藥前 檢查中胃鏡 52 105.0±17.0 95.35±21.0* 88.5±24.1 79.3±15.0* 98.22±0.86 97.95±0.32*結(jié)腸鏡 26 108.0±12.0 98.25±18.0* 85.5±18.3 75.1±20.3* 98.31±0.59 97.85±0.78*

3 討 論

小兒靜脈麻醉下胃腸鏡檢查是近年來(lái)開(kāi)展的一種新方法,但由于小兒的生理特點(diǎn),對(duì)麻醉藥物耐受性差,故靜脈麻醉下進(jìn)行檢查或治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性;丙泊酚雖然具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用,能消除患兒的恐懼和焦慮心理,且已越來(lái)越多地應(yīng)用于輔助胃腸鏡的檢查或治療,但同時(shí)必須清醒認(rèn)識(shí)并注意到該藥物的不良反應(yīng)和麻醉下操作的并發(fā)癥。因?yàn)楸捶訉?duì)心血管有負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性變時(shí)作用,對(duì)外周血管有直接擴(kuò)張作用,導(dǎo)致血壓下降,心率減慢,極少數(shù)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯[1],本組胃鏡和結(jié)腸鏡檢查的患兒在檢查中血壓、心率都有不同程度的下降,且檢查前和檢查中的血壓、心率的下降變化相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外,丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)也有抑制作用,表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸暫停、SpO2下降,本文觀察結(jié)果顯示患兒的SpO2均有不同程度下降,在檢查前、檢查中SpO2的變化相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

雖然丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有抑制作用,但多為一過(guò)性,一般認(rèn)為與藥物劑量和注射藥物速度有關(guān)[2]。大多數(shù)均無(wú)需特殊處理,常于檢查結(jié)束5～10 min后可恢復(fù)正常,但對(duì)于在檢查中如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(＜60次/分)時(shí),可靜脈注射阿托品0.1～0.5 mg,能拮抗丙泊酚的心臟抑制作用,迅速恢復(fù)心率,是一種快速有效的治療方法。麻黃堿既能興奮心臟使其收縮力增強(qiáng),心輸出量增加,又能收縮皮膚黏膜和內(nèi)臟血管,有較好的升壓作用,當(dāng)患兒的血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%,靜脈推注麻黃堿1～5 mg,能拮抗丙泊酚對(duì)心血管的不良反應(yīng),使血壓回升,效果良好。麻醉過(guò)程中如出現(xiàn)呼吸抑制或SpO2＜90%時(shí),應(yīng)立即停止操作及麻醉用藥,托起患兒下頜保持呼吸道通暢,必要時(shí)予以吸痰及面罩加壓吸氧,待患兒呼吸平穩(wěn)、SpO2恢復(fù)正常范圍后方可繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查。

在進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查的78例患兒中,均能達(dá)到胃腸鏡檢查的滿意麻醉、鎮(zhèn)靜效果,無(wú)痛苦檢查回憶,均順利、安全、成功完成了檢查,未發(fā)生內(nèi)鏡檢查穿孔及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,未出現(xiàn)因麻醉并發(fā)癥而終止胃腸鏡檢查?？傊?丙泊酚靜脈麻醉進(jìn)行胃腸鏡檢查是近年來(lái)開(kāi)展的一種無(wú)痛苦、依從性好,可避免因操作刺激造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),尤其對(duì)小兒有助詳細(xì)檢查及徹底治療,降低漏診率及誤診率。總之,術(shù)前認(rèn)真了解患兒病情,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,排除禁忌證,在丙泊酚靜脈麻醉下進(jìn)行小兒的胃腸鏡檢查是安全、可靠的。

[1]周少麗,馬武華.異丙酚對(duì)心血管系統(tǒng)的影響[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2002,23(6):329.

[2]梁彪,周海燕,周代偉,等.胃鏡檢查中應(yīng)用異丙酚的臨床觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(5):301.