郭 巧,易 斌,崔 劍 ,陶國才,魯開智,唐 希

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科,重慶400038)

利用藥物或(和)麻醉技術(shù)使動脈血壓下降并控制在一定水平,以利于手術(shù)操作,減少手術(shù)失血或改善血流動力學(xué)的方法,稱為控制性降壓。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指麻醉手術(shù)后患者記憶力、抽象思維及定向力障礙,同時伴有社會活動能力的減退,即人格、社交能力和技能的改變。本文研究老年患者脊柱手術(shù)使用控制性降壓對POCD的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例行擇期脊柱手術(shù)的患者,ASAⅠ～Ⅱ級,年齡大于60歲,中學(xué)及以上文化程度。隨機(jī)分為3組,控制性降壓Ⅰ、Ⅱ組及非降壓組,每組20例,控制性降壓Ⅰ組平均動脈壓(MAP)70～80 mm Hg,Ⅱ組MAP80～85 mm Hg。所有患者凝血功能正常,無高血壓病史,無明顯心、肺、肝和腎功能損害,術(shù)前用簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)排除有認(rèn)知功能障礙的患者,排除術(shù)中出血量大于600 mL的患者?；颊叩哪挲g、體質(zhì)量、性別比例、麻醉及手術(shù)時間、麻醉藥用量各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉與監(jiān)測 入室后監(jiān)測血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)。麻醉前均不用術(shù)前藥,靜脈注射異丙酚、芬太尼、維庫溴銨快速誘導(dǎo)氣管插管,機(jī)械通氣,維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。麻醉用異丙酚和瑞芬太尼維持,術(shù)中定時追加維庫溴銨。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心率(HR)、MAP。

1.3 控制性降壓的實(shí)施 降壓組于手術(shù)開始后用微量泵輸注硝普鈉行控制降壓,輸注速率為 0.5～6.0 μ g/(kg?min),降壓組隨機(jī)分為兩組,Ⅰ組MAP 70～80 mm Hg,Ⅱ組 MAP 80～85 mm Hg,術(shù)畢停止降壓。非降壓組不進(jìn)行控制性降壓。

1.4 認(rèn)知功能測定 術(shù)后1 h本研究定義為麻醉結(jié)束后在恢復(fù)室觀察生命體征平穩(wěn),送至病房1 h后。兩組分別于術(shù)前和術(shù)后1 h、24 h、4 d由1名不知患者分組的研究者進(jìn)行MMSE測定。計算所有患者各測驗(yàn)項(xiàng)目術(shù)前測驗(yàn)值的標(biāo)準(zhǔn)差,以每位患者本人術(shù)前測驗(yàn)值為對照,術(shù)后與術(shù)前測驗(yàn)值相比較,功能降低,輕度為超過 1個標(biāo)準(zhǔn)差,中度為超過1.5個標(biāo)準(zhǔn)差,重度為超過2個標(biāo)準(zhǔn)差 。

表1 3組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢HR、M AP變化比較

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件進(jìn)行分析,測量數(shù)據(jù)用±s表示,POCD發(fā)生率比較采用R×C列聯(lián)表統(tǒng)計方法,組間采用配對t檢驗(yàn),相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸法。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)變化 3組患者HR、MAP的變化,見表1。

2.2 認(rèn)知功能測定結(jié)果 術(shù)前3組M MSE評分兩兩比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。降壓Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)后1 h與非降壓組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),而術(shù)后4 d比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說明降壓組影響了老年患者的術(shù)后早期認(rèn)知功能。降壓Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)后24 h M MSE評分兩兩比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),說明降壓幅度越大,發(fā)生POCD的概率越大,見表2。

表2 3組 MMSE評分比較(n=20,±s)

表2 3組 MMSE評分比較(n=20,±s)

*:與非降壓組比較,P＜0.01;#:與降壓Ⅱ組比較,P＜0.05。

分組 術(shù)前術(shù)后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 26.05±2.03 18.12±2.40*21.22±2.45# 25.84±2.35降壓Ⅱ組 25.46±2.13 19.88±2.54*25.76±2.09 26.20±2.45非降壓組 26.07±2.21 23.64±2.34 23.89±2.07 24.50±2.47

2.3 3組MMSE量表各不同能力測試積分值的變化,包括定向力、近期記憶力、計算力、命名及動作能力、讀寫構(gòu)圖能力。

2.3.1 定向力測試 術(shù)后1 h MMSE定向力評分,非降壓組與降壓Ⅰ組和Ⅱ組進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),降壓組Ⅰ組和Ⅱ組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表3。

表3 3組MMSE定向力積分值比(n=20,±s)

表3 3組MMSE定向力積分值比(n=20,±s)

與非降壓組比較,*:P＜0.05,**:P＜0.01。

分組 術(shù)前術(shù)后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 3.55±1.10 3.03±0.86** 3.34±1.14 3.47±1.14降壓Ⅱ組 3.63±0.78 3.23±1.02* 3.45±0.87 3.54±0.67非降壓組 3.57±1.13 3.43±1.13 3.44±0.98 3.53±0.93

2.3.2 近期記憶力測試 降壓Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)后24 h、4 d與非降壓組MMSE近期記憶力評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表 4。

表4 3組MMSE近期記憶力積分值的比較(n=20,±s)

表4 3組MMSE近期記憶力積分值的比較(n=20,±s)

*:與非降壓組比較,P＜0.05。

分組 術(shù)前術(shù)后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 2.83±0.40 2.13±0.76 1.95±0.56* 2.21±1.87*降壓Ⅱ組 2.65±0.67 2.11±0.65 2.03±1.03* 2.30±1.01*非降壓組 2.71±0.87 2.51±0.97 2.40±0.75 2.52±1.76

2.3.3 計算力測試 術(shù)后1 h、24 h、4 d,MMSE計算力評分非降壓組和降壓Ⅰ組和Ⅱ組進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),說明術(shù)中控制性降壓與術(shù)后計算力減退有關(guān)。降壓Ⅰ組和Ⅱ組進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表5。

表5 3組MMSE計算力積分值的比較(n=20,±s)

表5 3組MMSE計算力積分值的比較(n=20,±s)

*:與降壓Ⅰ、Ⅱ組比較,P＜0.05。

分組 術(shù)前術(shù)后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 2.09±0.85 1.34±0.94 1.56±0.67 1.80±0.68降壓Ⅱ組 2.10±0.76 1.12±0.46 1.45±0.75 1.76±0.96非降壓組 2.21±1.01 1.65±0.42* 1.84±0.57* 2.10±1.02*

2.3.4 命名及動作能力測試 3組間兩兩比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表 6。

表6 3組MMSE命名及動作能力積分值的比較(n=20,±s)

表6 3組MMSE命名及動作能力積分值的比較(n=20,±s)

分組 術(shù)前術(shù)后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 6.45±0.70 6.23±0.68 6.30±0.65 6.40±0.96降壓Ⅱ組 6.50±0.86 6.20±0.76 6.41±0.68 6.52±0.97非降壓組 6.48±0.65 6.23±1.21 6.42±0.79 6.43±1.01

表7 各組MMSE讀寫構(gòu)圖能力積分值的比較(n=20,±s)

表7 各組MMSE讀寫構(gòu)圖能力積分值的比較(n=20,±s)

與非降壓組比較,*:P＜0.05,**:P＜0.01。

分組 術(shù)前術(shù)后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 1.45±0.96 1.12±0.74** 1.32±0.64 1.47±0.73降壓Ⅱ組 1.54±0.72 1.23±0.82* 1.30±0.52 1.43±0.76非降壓組 1.60±0.69 1.46±0.56 1.12±0.65 1.50±0.70

2.3.5 讀寫構(gòu)圖能力測試 術(shù)后1 h MMSE讀寫構(gòu)圖能力評分,非降壓組與降壓Ⅰ組和Ⅱ組進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。降壓Ⅰ組和Ⅱ組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表 7。

2.4 把發(fā)生的的POCD病例按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度,共有25例患者發(fā)生POCD,術(shù)后4 d降壓Ⅰ組和Ⅱ組各有1例未恢復(fù),恢復(fù)率為92%。3組發(fā)生 POCD的例數(shù),見表8。

表8 術(shù)后3組各時點(diǎn)發(fā)生POCD例數(shù)

3 討 論

脊柱手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),要求術(shù)野清晰,適當(dāng)控制性降壓可以明顯減少出血量,利于手術(shù)操作,明顯縮短手術(shù)時間。但此類手術(shù)對麻醉要求較高,不但要有適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?還要維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

POCD是老年患者術(shù)后早期較為顯著的問題,目前認(rèn)為POCD是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果,它的確切病因現(xiàn)在仍不清楚,其潛在原因和危險因素非常繁雜,有報道指出心肺轉(zhuǎn)流、全身麻醉藥、低氧血癥、高脂血癥和低血壓等是POCD的危險因素。同時,也有諸多報道提示高齡、麻醉時間長、教育水平低等也是早期POCD的危險因素,但只有高齡是遠(yuǎn)期POCD的危險因素[1]。麻醉方法與POCD的關(guān)系仍然是個有爭議的問題[2],Wu等[3]對文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧分析也顯示與全身麻醉相比,采用椎管內(nèi)麻醉等技術(shù)并不能減少POCD的發(fā)生。另外術(shù)后疼痛也是POCD的危險因素。

本研究是觀察術(shù)中用控制性降壓使血壓維持在正常的較低水平是否會影響老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能,結(jié)果顯示,控制性降壓組和非降壓組在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間以及麻醉時間、方式等方面均衡性好,具有可比性,控制性降壓可能損害老年患者認(rèn)知功能。推測其原因,控制性降壓引起術(shù)中低血壓,導(dǎo)致腦供血不足,能引起能量代謝障礙、葡萄糖利用減少、蛋白質(zhì)合成異常、神經(jīng)遞質(zhì)改變、膽堿能受體缺失、腦白質(zhì)損害和神經(jīng)元缺陷等[4-5]。嚴(yán)重的腦缺血能引起海馬區(qū)細(xì)胞死亡和空間記憶障礙[6],腦低灌注還是少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞DNA斷裂的原因[7]。本研究顯示術(shù)后4 d兩組MMSE評分基本恢復(fù)正常,兩組之間差異無顯著性,提示大多數(shù)早期POCD是一過性的,其機(jī)制在于低血壓導(dǎo)致短暫的腦血液循環(huán)障礙發(fā)作持續(xù)時間短,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不明顯,恢復(fù)完全,是一種可逆性、功能性腦血管障礙,腦部多不遺留器質(zhì)性改變,因此術(shù)后4 d認(rèn)知功能大都恢復(fù)正常。

本研究對控制性降壓導(dǎo)致POCD的臨界值進(jìn)行測定,對臨床有一定的指導(dǎo)意義。降壓組分為MAP為70～80 mm Hg和80～85 mm Hg兩組,M MSE評分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此得出臨床實(shí)踐中施行控制性降壓,如果加大降壓幅度,延長持續(xù)時間,可能導(dǎo)致POCD。如果確實(shí)有必要施行控制性降壓,為預(yù)防POCD的發(fā)生,MAP應(yīng)保持在80 mm Hg以上。

從MMSE量表不同能力的測試中得出,以計算力和近期記憶力的影響程度最大,在非控制降壓和控制性降壓組以及在降壓組組間,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,控制性降壓對M MSE量表其他功能的影響程度,均沒有上述二者明顯。

本研究尚未觀察 POCD對患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響,有研究提示 POCD對患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的影響值得關(guān)注,有約1%的患者POCD持續(xù)存在,提示少數(shù)患者可能發(fā)生了永久性的認(rèn)知功能損害[8]。本研究隨訪時間較短且樣本量不大,今后宜進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及隨訪時間,以觀察術(shù)中控制性降壓對老年患者POCD的遠(yuǎn)期影響。

[1]Moiler JT,Cluitmans P,Rasmussen LS,et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in t he elderly:ISPOCD1 study[J].Lancet,1998,351(9106):857.

[2]Selwood A,Orrel M.Longterm cognitive dysfunction in older people after noncardiac Surgery[J].BMJ,2004,328(7432):120.

[3]Wu CL,Hsu W,Riehman JM,et al.Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia[J].Reg A nesth Pain Med,2004,29(3):257.

[4]Liu X,Zhang JJ.Chronic cerebral Ischemia and cognitive impairment[J].Cerebrovasc Dis Forei gn Med Sci,2004,12(4):278.

[5]劉傳軍,李善剛,郭延奎,等.缺氧缺血性腦損傷對新生大鼠大腦皮質(zhì)突觸發(fā)育的追蹤研究[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2006,15(5):429.

[6]Chung E.Repeated cerebral ischemia induced hippocampal cell death and impairments of spatial cognition in t he rat[J].Life Sci,2002,72(425):609.

[7]Tomimoto H,Ihara M,Wakita H,et al.Chronic cerebral hypoperfusion induces white mat ter lesions and loss of oligodendroglia wit h DNA f ragmentation in t he rat[J].Acta Neuropathol(Berl),2003,106(6):527.

[8]Abildst rom H,Rasmussen LS,Rentowl P,et al.Cognitive dysfunction 1～2 years after non-cardiac surgery in t he elderly[J].Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(10):1246.