李勇帥,易 斌,張 銘,陶國(guó)才,魯開(kāi)智

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科,重慶400038)

食道癌手術(shù)具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后疼痛明顯等特點(diǎn),對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)干擾較大,易發(fā)生缺氧,術(shù)中要求鎮(zhèn)痛完全,有足夠的麻醉深度,而術(shù)后要求盡早清醒,早期行呼吸鍛煉、咳嗽、排痰,以利于減少術(shù)后并發(fā)癥。如何取得最佳麻醉效果而將不良反應(yīng)降至最低,維持患者呼吸循環(huán)平穩(wěn),減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生成為目前的研究熱點(diǎn)。本文對(duì)比研究羅哌卡因(耐樂(lè)品)硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉(全麻)與單純?nèi)樵谑车腊┦中g(shù)中的麻醉效果,旨在為食道癌手術(shù)患者尋找較為適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇食道癌切除術(shù)患者60例,男48例,女12例;年齡(58.64±16.28)歲,體質(zhì)量50～ 76 kg,手術(shù)時(shí)間2.18～7.45 h,ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。分為Ⅰ組:單純靜脈麻醉;Ⅱ組:靜脈麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉。每組30例,兩組患者均無(wú)明顯心血管系統(tǒng)及中樞系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病,兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)種類(lèi)和時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 兩組患者均于術(shù)前未用藥,入室后給予咪達(dá)唑侖1～2 mg,行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。Ⅰ組,采用靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.05～ 0.1 mg/kg、芬太尼 3～ 4 μ g/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.08～0.12 mg/kg,快速誘導(dǎo)氣管插管,維持靶控輸注(target controlledinfasion,TCI)泵入丙泊酚2～3 μ g/mL、瑞芬太尼2.5～3.5μ g/mL,復(fù)合維庫(kù)溴銨0.03～0.05 mg/kg間斷維持,術(shù)畢前30 min停用維庫(kù)溴銨。Ⅱ組:全麻誘導(dǎo)前,先行硬膜外腔穿刺,選擇 T7～8間隙,穿刺置管成功后,先注入1.5%利多卡因3～4 mL實(shí)驗(yàn)量,觀察無(wú)全脊麻體征及有麻醉平面后,追加4～5 mL,待麻醉平面確定后,根據(jù)患者血壓、心率情況確定全麻誘導(dǎo)量,一般比Ⅰ組少1/4～1/3,硬膜外腔每隔60～90 min追加3～4 mL羅哌卡因,關(guān)胸前追加3～4 mL,全麻維持量比Ⅰ組少1/4～1/3,停藥時(shí)間比Ⅰ組提前20 min。Ⅰ組術(shù)畢10～30 min拔管。Ⅱ組手術(shù)結(jié)束10～15 min即拔管。Ⅰ組采用靜脈鎮(zhèn)痛,Ⅱ組采用硬膜外鎮(zhèn)痛。全部患者均采用機(jī)械通氣,潮氣量(VT)8 mL/kg。術(shù)中靜脈輸注復(fù)方氯化鈉液、羥乙基淀粉;失血量大于800 mL者適量補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。術(shù)中監(jiān)測(cè):入手術(shù)室后用美國(guó)GE公司多功能監(jiān)測(cè)儀Solar 8000監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。氣管插管后用美國(guó) Ohmeda麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,監(jiān)測(cè)VT、氣道壓(PP)、呼吸頻率(F)等。

1.3 觀察項(xiàng)目 全部病例全程持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、MAP、ECG、SpO2、PETCO2、CVP、PCWP。兩組病例均分別記錄麻醉前(T0)、麻醉后插管前(T1)、插管后5 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始后5 min(T3)、手術(shù)結(jié)束前5 min(T4)、拔管時(shí)(T5)、清醒時(shí)(T6)各參數(shù)變化以及維庫(kù)溴銨及丙泊酚用量和術(shù)畢清醒時(shí)躁動(dòng)例數(shù),術(shù)后72 h肺部感染情況和疼痛評(píng)分,疼痛評(píng)分選擇視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)。

表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較(±s)

表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較(±s)

*:與T0比較,P＜0.05;#:與Ⅱ組比較,P＜0.05。

監(jiān)測(cè)指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T 5 T6 HR(次/分)Ⅰ組 78.5±15.4 69.0±9.5* 96.3±12.7# 99.6±16.7# 88.6±13.5# 106.2±7.6# 102.3±11.2#Ⅱ組 77.6±12.4 62.3±7.3* 72.8±10.3 73.8±8.9 72.9±10.3 76.3±15.4 73.6±8.2 MAP(mm Hg)Ⅰ組 104.3±6.4 85.7±11.5*112.3±8.9# 108.6±11.2#101.5±10.1# 114.6±13.1#110.2±14.1#Ⅱ組 102.5±5.9 82.3±10.6* 85.9±6.9 86.2±7.3 80.4±6.6 96.7±10.5 85.8±13.6 CVP(cm H2O)Ⅰ組 6.0±1.8 5.0±1.1* 5.0±1.3 6.0±1.1 8.0±1.9 9.0±1.7# 8.0±1.5Ⅱ組 6.0±1.7 5.0±1.2* 6.0±1.1 6.0±1.3 7.0±1.4 7.0±1.5 7.0±1.1 PCWP(mm Hg)Ⅰ組 18.0±2.3 16.0±1.9* 17.0±1.7 17.0±1.9 18.0±1.9# 18.0±1.6# 18.0±1.5#Ⅱ組 18.0±2.1 16.0±1.8* 17.0±1.8 16.0±2.1 16.0±1.9 16.0±1.1 16.0±1.2

表2 兩組術(shù)中丙泊酚、維庫(kù)溴銨用量及術(shù)后清醒拔管時(shí)間和躁動(dòng)等比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PSPP13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x ±s表示。組間比較采用t檢驗(yàn)。不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示。組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間 T0的 HR、MAP、CVP、PCWP無(wú)顯著差異,T1兩組HR、MAP均顯著降低,組間比較未見(jiàn)顯著差異;T2、T3、T4、T5、T6 Ⅰ 組 HR、MAP、CVP、PCWP 均顯著升高;而Ⅱ 組HR、MAP、CVP、PCWP平穩(wěn),未有顯著改變,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)中維庫(kù)溴銨及丙泊酚的用量比較,Ⅰ組術(shù)中維庫(kù)溴銨和丙泊酚的用量明顯多于Ⅱ組(P＜0.05),術(shù)后拔管時(shí)間Ⅰ組明顯長(zhǎng)于Ⅱ組(P＜0.05),術(shù)畢清醒躁動(dòng)例數(shù)Ⅰ組5例(16.7%),Ⅱ組2例(6.7%),Ⅰ組肺部感染[3例(10%)]多于Ⅱ組[1例(3.33%)],Ⅰ組疼痛評(píng)分高于Ⅱ組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。血流動(dòng)力學(xué)Ⅱ組在中、后期較Ⅰ組穩(wěn)定。

3 討 論

食道癌手術(shù)具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后疼痛明顯等特點(diǎn),對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)干擾較大,易發(fā)生循環(huán)紊亂、呼吸功能不全、缺氧,術(shù)中要求鎮(zhèn)痛完全,有足夠的麻醉深度,而術(shù)后要求盡早清醒,早期行呼吸鍛煉、咳嗽、排痰,以利于減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。麻醉手術(shù)操作會(huì)引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。有報(bào)道證實(shí),硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛可明顯改善高?；颊叩男g(shù)后肺功能和預(yù)后[2]。

本研究發(fā)現(xiàn),單純?nèi)椴荒芡耆钄嗍中g(shù)區(qū)域刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)增加其激素的合成及分泌。圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)較大,使血中兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平升高,對(duì)患者不利,尤其是高血壓、冠心病患者。本組選擇靜脈全麻復(fù)合胸段高位硬膜外阻滯麻醉,主要有以下優(yōu)點(diǎn):(1)與單純?nèi)橄啾?全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉患者全麻藥、肌松藥用量顯著減少,術(shù)后24 h SpO2也較單純?nèi)檎吒?這提示全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉較單純?nèi)楦晟?患者術(shù)后蘇醒快[3],有利于早期呼吸功能恢復(fù)和鍛煉,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。(2)老年人隨著年齡增長(zhǎng),心肌收縮力減弱,心臟指數(shù)下降,心臟儲(chǔ)備功能降低,常伴有心肌供血不足。圍術(shù)期心肌缺血是圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一,手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛刺激引起交感神經(jīng)興奮和內(nèi)源性遞質(zhì)及活性物質(zhì)的釋放,導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心臟做功和氧消耗增加,心肌缺血和梗死的機(jī)會(huì)增多[4]。胸部硬膜外阻滯麻醉抑制交感神經(jīng)的活性,使心肌血流重新分布,狹窄的冠狀動(dòng)脈明顯擴(kuò)張,改善心肌的血液供應(yīng);對(duì)心絞痛及心肌缺血引起的特殊感覺(jué)的阻滯、對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制等有利于心肌冠脈血流灌注,減少麻醉藥對(duì)循環(huán)功能的影響[5]。全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉比單純?nèi)樵诒Ｗo(hù)術(shù)后心肌損傷方面更有優(yōu)勢(shì)。其機(jī)制可能為:單純?nèi)閮H能抑制兒茶酚胺等應(yīng)激激素分泌,而上胸段硬膜外阻滯麻醉平面在T2～8范圍可同時(shí)有效阻滯心交感神經(jīng),抑制心交感神經(jīng)活性,阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向低級(jí)中樞傳導(dǎo),減輕心臟應(yīng)激反應(yīng)。在硬膜外阻滯麻醉區(qū)域內(nèi)血管擴(kuò)張,降低心臟前、后負(fù)荷,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,改善心內(nèi)膜下血流,減輕心肌缺血,改善心室舒張和收縮功能。(3)術(shù)畢拔管時(shí)由于麻醉轉(zhuǎn)淺,傷口疼痛、清醒后躁動(dòng)及氣管導(dǎo)管對(duì)呼吸道刺激等可致患者圍拔管期強(qiáng)烈心血管反應(yīng)。全麻氣管插管、圍拔管期由于機(jī)械刺激咽、喉部和氣管的神經(jīng)末梢,可致機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),交感神經(jīng)興奮,心率增快,血壓上升,CVP和PCWP均上升。而復(fù)合硬膜外阻滯麻醉后,阻滯平面T3～4～T11～12,阻斷了相應(yīng)交感神經(jīng)興奮功能,并顯著抑制了多種應(yīng)激性激素的增高[6-7],從而緩解了氣管、插管?chē)喂芷诮桓行孕难芊磻?yīng)。對(duì)于高血壓、冠心病的老年患者,能預(yù)防心肌缺血、腦血管意外和其他并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用硬膜外阻滯麻醉后,抵消術(shù)畢拔管時(shí)交感神經(jīng)興奮引起的血壓上升、心率增快現(xiàn)象,應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕,即使在全麻變淺的過(guò)程中仍可保持鎮(zhèn)痛完善,消除淺全麻危害,利于控制心率增快和維持血壓平穩(wěn)[8]。由于硬膜外阻滯麻醉可阻斷損傷部位的傳入刺激,阻滯支配腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng),降低兒茶酚胺水平,從而減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度。(4)術(shù)后實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA),患者能大膽咳嗽、排痰,術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥較單純?nèi)闇p少,同時(shí)有報(bào)道胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)可減少下肢深靜脈血栓(DV T)發(fā)生[9]。(5)與靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)相比,PCEA能更好地控制術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng),其原因是靜脈阿片鎮(zhèn)痛主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體,提高痛域,抑制傷害性刺激所致的疼痛感受。

雖然復(fù)合麻醉有以上優(yōu)點(diǎn),但須注意的是與單純?nèi)橄啾容^,胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻可使單肺通氣早期全身氧耗增加,氧供氧耗比(DO2/VO2)降低[10];硬膜外穿刺要費(fèi)一定時(shí)間,高位穿刺有一定風(fēng)險(xiǎn);術(shù)中可能出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定,多發(fā)生在麻醉前期,系硬膜外腔注入局麻藥引起,可備用升壓藥物如麻黃堿,但循環(huán)波動(dòng)全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉較單純?nèi)樾　?/p>

綜上所述,全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉用于食道癌手術(shù),能有效地預(yù)防氣管插管反應(yīng),減少心血管的應(yīng)激反應(yīng),保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,并能提高蘇醒質(zhì)量,減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率,有利于實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后并發(fā)癥,值得推廣應(yīng)用。

[1]Groeben H,SchaferB,Pavlakovic G,et al.Lung function under high segmental thoracic epidural anesthesia wit hropivacaine or bupivaoaine in patients with severe obstructive pulmonary disease undergoing breast surgery[J].Anesthesiology,2002,96(3):536.

[2]Holte K,Kehlet H.Epidural anesthesia and analgesiaeffects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition[J].Clin Nutr,2002,21:199.

[3]王汝敏,李海紅,潘寧玲,等.全身麻醉加硬膜外阻滯用于肺減容手術(shù)的麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(5):269.

[4]Bopp C,Plachky J,Hofer S,et al.Anesthesia and intensive care medicine-status report.XIIIth International Symposium on Anesthesia in Heidelberg,March 19-21,2004[J].Anaesthesist,2004,53(9):871.

[5]陳志揚(yáng),薛張綱,蔣豪.全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯對(duì)兔實(shí)驗(yàn)性心肌梗死應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,11(3):686.

[6]許明華,劉華平.全麻-硬膜外阻滯復(fù)合對(duì)內(nèi)分泌及循環(huán)功能的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2001,17(7):532.

[7]殷志春.全麻復(fù)合硬膜外阻滯預(yù)防高血壓患者氣管插管心血管反應(yīng)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(12):686.

[8]Ledowski T,Bein B,Hanss R,et al.Neuroendocrine stress response and heart rate variability:a comparison of total intravenous versus balanced anesthesia[J].Anesth Analg,2005,101(6):1700.

[9]Waurick R,Aken AV.Update in thoracic epidural anaesthesia[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2005,19(2):201.

[10]馮藝,孫穎,楊拔賢.胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻對(duì)開(kāi)胸單肺通氣患者氧代謝的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2004,24(10):741.