邱志杰,楊惠林,魏 立

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,蘇州215006;2.四川省眉山市人民醫(yī)院骨科 620010)

隨著社會老齡化的發(fā)展,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率不斷上升,手術(shù)治療可以預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥和殘疾并提高生活質(zhì)量已被醫(yī)患雙方接受,但對于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分類31A2和31A3),特別是在缺乏內(nèi)側(cè)支撐的情況下,其最佳手術(shù)治療方法一直存在爭論[1]。股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)是AO組織在股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)基礎(chǔ)上設(shè)計推出的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng),該內(nèi)固定器股骨頸鎖定通過一個螺旋刀片構(gòu)件完成,提高了抗旋轉(zhuǎn)性和角度穩(wěn)定性及抗切出能力[2]。本院自2006年2月至2008年 3月采用PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折76例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2008年3月共收治年齡大于55歲的患者76例,受傷前都能獨立行走,均為不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間閉合性創(chuàng)傷骨折。其中男 21例,女 55例;年齡55～87歲,平均(69.6±7.4)歲。左41例,右 35例。因跌倒致傷58例(76%),車禍傷 18例(24%)。A2型骨折65例(86%),A3型11例(14%)。15例(20%)患者有合并傷,骨質(zhì)疏松評分12例(16%)Singh指數(shù)[3]為5級,42例(55%)為4級,17例(22%)為3級,5例(7%)為2級。合并糖尿病 6例,高血壓 9例。所有患者完善檢查后都在傷后7 d內(nèi)手術(shù)。PFNA由AO公司提供,分標準型和加長型兩種,后者分左右兩式。

1.2 手術(shù)方法 骨折復(fù)位和固定采用骨科手術(shù)床和在C臂機監(jiān)測下進行,骨折牽引復(fù)位滿意后患肢內(nèi)收10°～15°以便于釘?shù)闹萌?。從大轉(zhuǎn)子頂點向近端行切口5 cm,在大轉(zhuǎn)子頂點插入3.2 mm引導(dǎo)針向股骨遠端推進15 cm以上,在正側(cè)位上證實引導(dǎo)針均位于股骨的中心。股骨近段擴髓至17 mm,決定髓內(nèi)釘?shù)拈L度后選用相應(yīng)主釘組裝后插入股骨。組裝130°瞄準臂,在股外側(cè)近端行2 cm切口鉆入螺旋刀片引導(dǎo)針,在正側(cè)位上確認引導(dǎo)針位于股骨頭中心。測量螺旋刀片長度后組裝刀片和插入器,股骨外側(cè)皮質(zhì)使用11.0 mm鉆頭開孔后輕微捶擊置入螺旋刀片,刀片在解鎖狀態(tài)下插入股骨頸到刀片頂點離關(guān)節(jié)面10 mm左右時順時針方向旋轉(zhuǎn)鎖定PFNA刀片。通過同一瞄準器鎖定遠端,在加長釘則通過徒手技術(shù)鎖定,最后安裝主釘尾帽。如閉合復(fù)位失敗則改為切開復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素3～5 d,低分子肝素抗凝治療5～7 d。術(shù)后第2天起鼓勵患者床上活動,以后逐漸下床扶拐活動。術(shù)后4、8、12、24周定期門診復(fù)查并拍 X線片檢查。

1.4 觀察指標

1.4.1 術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥為手術(shù)時遇到的問題如鎖定困難、術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性骨折等。術(shù)后并發(fā)癥為刀片切割股骨頭、刀片移位松動、內(nèi)植物斷裂、傷口和骨折愈合相關(guān)并發(fā)癥等。骨折愈合標準為正側(cè)位上4個皮質(zhì)骨面有3個以上連續(xù)骨小梁橋接。

1.4.2 復(fù)位質(zhì)量 在術(shù)后的影像檢查中骨折復(fù)位質(zhì)量分為好:內(nèi)外翻和前后傾都小于5°;可:內(nèi)外翻和(或)前后傾為5°～10°;差:大于 10°內(nèi)外翻和(或)前后傾[4]。

1.4.3 螺旋刀片位置 在正位片上把股骨頭分為上中下1/3,在側(cè)位片上分為前中后1/3。這樣刀片在股骨頭中共有9種位置。理想的刀片位置為正位片上位于股骨頭中心或下1/3,側(cè)位片上位于股骨頭中心[4]。

1.4.4 其他指標 手術(shù)時間、術(shù)中失血量、平均住院日、疼痛、恢復(fù)到傷前的活動能力等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有最初和隨訪的數(shù)據(jù)使用標準的統(tǒng)計方法記錄,連續(xù)變量使用均數(shù)、標準差和范圍記錄,分類變量采用相對和絕對頻率表示。

2 結(jié) 果

2.1 PFNA內(nèi)固定效果 58例采用閉合復(fù)位內(nèi)固定,18例行切開復(fù)位內(nèi)固定。59例(82%)使用標準型 PFNA,17例(22%)患者使用加長型。62例(82%)手術(shù)操作置入PFNA順利,有3例(4%)術(shù)中尾帽擰入困難放棄安置,術(shù)中發(fā)生股骨干裂紋骨折1例。平均手術(shù)時間(76±15.8)min。術(shù)中失血量閉合復(fù)位者為(81±22.3)mL,切開復(fù)位者為(258±31.4)mL。術(shù)后影像學(xué)評價骨折復(fù)位61例(80%)好,14例(18%)可,1例(2%)差。PFNA刀片位置57例(75%)位于股骨頭中央,股骨頭后下方11例(14%),后上方 2例(3%),前上方 6例(8%),術(shù)后平均頸干角為(128±4.8)°。平均住院日為(9.3±2.4)d,住院期間肺部/尿路感染者8例(11%)。

2例患者在術(shù)后1年內(nèi)死亡于不相關(guān)的疾病,5例患者失訪。故術(shù)后共69例獲得隨訪和進入統(tǒng)計分析,平均隨訪時間(12.3±2.7)個月。45例(65%)患者在術(shù)后3～4個月骨折愈合,21例(30%)在術(shù)后 3～6個月內(nèi)愈合,3例(5%)延遲愈合(6～8個月),沒有骨不連發(fā)生。59例(86%)患者恢復(fù)到受傷前活動水平。7例患者跌倒后發(fā)生其他部位的骨折、發(fā)生同側(cè)股骨干骨折1例。沒有股骨頸切出和刀片進入髖臼病例發(fā)生。本組沒有深部感染發(fā)生和再手術(shù)患者。

圖1 81歲男性室內(nèi)跌倒致股骨轉(zhuǎn)子間A2型骨折

2.2 典型病例 患者,男,81歲,因室內(nèi)跌倒致股骨轉(zhuǎn)子間A2型骨折,行PFNA內(nèi)固定后,8周X線片顯示骨折愈合,見圖1。

3 討 論

3.1 不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點及治療困惑 不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法,現(xiàn)在可用的各種設(shè)計都有各自的不足,但都存在切割股骨頭頸這一并發(fā)癥,這種情況的發(fā)生可能和股骨頭頸的內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)和后傾有關(guān),導(dǎo)致螺釘切出股骨頭的前上方使內(nèi)固定失效[5-7]。在A2型骨折缺乏后內(nèi)側(cè)骨性支撐,A3型骨折同時缺乏外側(cè)骨皮質(zhì)支撐,兩者都導(dǎo)致股骨頭頸內(nèi)翻和(或)旋轉(zhuǎn)。這種不穩(wěn)定加上股骨干外旋導(dǎo)致內(nèi)植物在股骨頭頸前上方切割[6]。這一問題目前有以下方法解決:在滑動髖螺釘上增加轉(zhuǎn)子穩(wěn)定板(DHS-TSP)或在髓內(nèi)釘上增加抗旋轉(zhuǎn)螺釘,兩種方法都獲得了部分成功但又都出現(xiàn)了新的問題[8]。這些現(xiàn)象大多由于內(nèi)植物在股骨頸內(nèi)錨固力不足導(dǎo)致。目前對于穩(wěn)定A1型骨折推薦使用DHS作為標準的固定方式,而各種髓內(nèi)固定器則推薦用于不穩(wěn)定的A2和A3型骨折,特別是在缺乏內(nèi)側(cè)支撐的情況下[4]。

3.2 髓內(nèi)釘存在的問題 目前髓內(nèi)釘被廣泛用于治療不穩(wěn)定股骨近端骨折,從理論上說在老年患者該種固定方式通過微創(chuàng)技術(shù)置釘是較好的術(shù)式[3,9]:閉合復(fù)位保存了骨折的血腫,而血腫的存在是骨折愈合的重要元素;減少了軟組織的分離,因而降低了手術(shù)創(chuàng)傷、出血量、感染率和傷口并發(fā)癥等。Gamma釘是各種該類髓內(nèi)釘?shù)牡湫痛?但各種內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥報道較高,如股骨干骨折,內(nèi)固定失效、遠端鎖定并發(fā)癥、骨質(zhì)塌陷和螺釘切出股骨頸等[1,10-11]。PFN設(shè)計的目的是對抗股骨頭頸骨折塊的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,引入6.5 mm的股骨頸抗旋轉(zhuǎn)螺釘,主釘遠端開槽以減少應(yīng)力;遠端鎖定螺釘?shù)奈恢酶拷艘员苊庵麽攺姸鹊耐蝗桓淖儭＞哂惺中g(shù)時間短和出血量少等優(yōu)點,已經(jīng)被廣泛用于治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折,有文獻證實PFN是治療股骨近端不穩(wěn)定骨折的可靠內(nèi)固定器材。然而仍然有多篇文獻報道股骨頸鎖釘切出股骨頸,鎖釘外移同時抗旋轉(zhuǎn)螺釘內(nèi)移導(dǎo)致“Z”字型效應(yīng)等并發(fā)癥出現(xiàn)。這種現(xiàn)象被認為是由于負重時交替的分離和壓縮應(yīng)力導(dǎo)致[9,11-13]。

Wang等[14]的實驗研究結(jié)論認為在骨質(zhì)疏松骨骼條件下股骨頸1枚鎖釘優(yōu)于2枚鎖釘固定,推薦在老齡骨質(zhì)條件差的轉(zhuǎn)子間骨折患者使用單枚螺釘設(shè)計的內(nèi)固定器。目前認為用于治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折理想的內(nèi)置物應(yīng)該是髓內(nèi)固定設(shè)計,允許骨質(zhì)壓縮和阻止旋轉(zhuǎn),股骨頸內(nèi)僅放置一枚可以提供足夠的錨固力和對抗股骨頭切割的鎖釘[6]。

3.3 PFNA的設(shè)計理念和原理 2004年AO/ASIF在PFN基礎(chǔ)上開發(fā)出PFNA,提高了抗旋轉(zhuǎn)性和角度穩(wěn)定性,該設(shè)計的核心內(nèi)容為采用一枚螺旋刀片以增加股骨頭松質(zhì)骨和刀片的接觸面,通過壓縮松質(zhì)骨而不是去除有限的骨質(zhì)來增加固定強度,一旦緊固鎖定后就阻止了股骨頭頸骨折塊的旋轉(zhuǎn)[6,15]。生物力學(xué)研究已經(jīng)證明,PFNA具有良好抗旋轉(zhuǎn)性能和抗內(nèi)翻塌陷能力,在骨質(zhì)疏松骨骼中具有明顯升高的抗股骨頸切出的能力[15]。主釘近端有 6°成角,加長型有不同長度,主釘通過導(dǎo)針置入,刀片在解鎖狀態(tài)下通過主釘橢圓形孔插入股骨頸時允許刀片旋轉(zhuǎn)進入股骨頭頸部的松質(zhì)骨。當螺旋刀片的最終位置離關(guān)節(jié)面應(yīng)在10 mm左右,通過螺旋刀片內(nèi)的鎖定系統(tǒng)鎖定螺旋刀片后阻止了刀片的任何活動。主釘近端的橢圓形鎖定孔阻止了主釘和整個刀片之間的任何旋轉(zhuǎn)活動[8]。在骨質(zhì)疏松條件下不需股骨頸鉆孔,刀片可以直接打入 ,遠端靜態(tài)或動態(tài)鎖定通過同一瞄準器進行操作,通常術(shù)后允許直接負全重活動[3,8]。

PFNA適用于大多數(shù)股骨近端骨折,尤其是不穩(wěn)定骨折(如31-A2、31-A3型骨折)及合并骨質(zhì)疏松者。加長型PFNA應(yīng)用于低位轉(zhuǎn)子下骨折、股骨近端骨折合并股骨干骨折及病理性骨折等。骨折閉合復(fù)位應(yīng)力求消除存在的內(nèi)翻成角、骨折遠端后方移位及骨折旋轉(zhuǎn)移位等。這是手術(shù)成功和避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵,內(nèi)翻成角和骨折的后方移位可能導(dǎo)致引導(dǎo)針和螺旋刀片不能植入股骨頭頸中心。放置髓內(nèi)導(dǎo)針是閉合手術(shù)的關(guān)鍵步驟,但有時各種原因使其不能放置,如大的小轉(zhuǎn)子骨片明顯移位時。當閉合復(fù)位失敗或?qū)п樂胖貌怀晒r應(yīng)改用骨折切開復(fù)位以保證手術(shù)療效[3]。

3.4 PFNA的療效和可能的并發(fā)癥 大多數(shù)患者能夠允許快速負全重活動,幾乎所有患者骨折在術(shù)后3～6個月內(nèi)愈合,本研究和其他研究相比并發(fā)癥較少,這可能和本組患者平均年齡較輕,身材體重較小,下床負重活動延遲有關(guān)。

Mereddy等[3]報道術(shù)中遇到技術(shù)障礙包括主釘植入、螺旋刀片置入、遠端定位和尾帽擰入,沒有手術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生。本研究中術(shù)中有3例尾帽擰入困難而放棄植入,本研究認為患者多為老年患者內(nèi)固定物可以不用取出,故放棄植入尾帽并不影響療效。而且有報道指出股骨頸內(nèi)固定取出后可能發(fā)生股骨頸骨折[16]。高質(zhì)量的骨折牽引復(fù)位、器械精確組裝和正規(guī)操作應(yīng)為防止術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。Simmermacher等[8]報道有4例螺旋刀片進入髖關(guān)節(jié),但是進一步分析后發(fā)現(xiàn)4例中至少3例是跌倒所致。因此猜測患者跌倒時內(nèi)固定器直接受力后被推進髖臼而不是真正意義上的切割,因為真正的切割是因為股骨頭頸骨折塊內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)后傾的結(jié)果,由不斷進行的循環(huán)負重導(dǎo)致股骨頭前上部分穿孔所致。Mereddy等[3]報道2例患者分別于術(shù)后4周和6周PFNA刀片切割股骨頸后從股骨頸上方翹出。認為這可能由骨折復(fù)位質(zhì)量差和刀片置入股骨頭前上方有關(guān),本組病例沒有此類并發(fā)癥發(fā)生。

在本組病例中有1例術(shù)中發(fā)生股骨干A1型骨折,是因為患者髓腔較小采用了捶擊手柄導(dǎo)致,經(jīng)延遲下床活動6周后骨折愈合。另有1例再次摔倒后致同側(cè)股骨干骨折經(jīng)鎖釘鋼板固定后治愈,1例跌倒后致對側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折使用PFNA固定后治愈。Simmermacher等[8]的研究中發(fā)生了7例術(shù)后同側(cè)股骨干骨折,認為反復(fù)不成功的遠端鎖定操作是原因之一。本研究認為對于身高較低和股骨前彎明顯的患者,標準釘太粗和長,國人骨骼較小如主釘植入困難應(yīng)適當行股骨干擴髓以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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