敖金波 穆敬平 程建明 方 偉

湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院(十堰442000)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(OA)又稱膝關節(jié)退行性變，是關節(jié)軟骨的退行性變和骨質增生為主，并在關節(jié)邊緣形成骨贅所致的疾病。OA多發(fā)生于中老年人，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙。國外最新的影像學資料統(tǒng)計表明，75歲以上的中老年人約有80%患有此病，而且隨著社會人口的老齡化，其發(fā)病率呈明顯增高趨勢［1］。筆者采用激光針刀剝離術配合關節(jié)腔內玻璃酸鈉注射治療膝骨性關節(jié)炎，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取鄖陽醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院針灸科就診的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者120例，均符合美國風濕病學會2001年制定的膝骨關節(jié)炎診斷標準［2］。下列7項中具備3項者即可作出診斷:(1)年齡≥50歲;(2)晨僵 ＜30min;(3)關節(jié)活動時有骨響聲;(4)膝部檢查示骨性肥大;(5)有骨壓痛;(6)無明顯滑膜升溫;(7)放射學檢查有骨贅形成。120例中男性54例，女性66例;年齡43～78歲，平均(53.5±5.82)歲;病程2個月～11年，平均(3.5±1.6)年;左膝66例，右膝43例，雙膝42例;X光片示有不同程度的骨質增生者106例，其中膝關節(jié)間隙狹窄63例，髁間隆突變尖79例，膝關節(jié)輕度變形45例，行走、伸屈受限、蹲起困難者93例。所有病例隨機分為觀察組與對照組各60例。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法觀察組運用激光針刀加玻璃酸鈉關節(jié)腔注射療法:(1)激光針刀術。采用安徽省合肥三晶電子有限公司生產SJ-L激光針刀治療機，患者取仰臥位，膝關節(jié)屈曲30°左右，膝下墊一軟枕，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及膝關節(jié)影像學檢查結果(X線、MRI)準確選擇治療點，痛點多在髕骨周圍股骨內外髁，脛骨上端關節(jié)附近，內、外側副韌帶起止點、髕韌帶髕下內、外側點(內、外膝眼)等處。用龍膽紫標記后常規(guī)消毒，每痛點處皮下注射2%利多卡因1.5mL作局部麻醉。按針刀4步規(guī)程要求，將小針刀刀口線平行肌纖維方向刺入病灶部位或達骨面，先縱形剝離3～4刀，后橫行剝離3～4刀，感到針尖下松動即出針刀，壓迫針眼片刻。如痛點靠近髕骨邊緣，針刀先不拔出，順進針刀方向斜刺達髕骨外緣骨面，轉動刀口線與外緣呈垂直方向，左右橫剝2～3刀，有松動感即順原針刀方向拔出，遇病灶處有結節(jié)可給予切開。再在每個針刀眼處插入激光針刀刀頭，激光波長670nm，輸出功率80mW，光斑直徑1.0mm，每個治療點連續(xù)照射5min，無菌紗布壓迫針孔片刻，再用消毒棉球固定。1周后可行第2次治療。(2)玻璃酸鈉膝關節(jié)腔注射。玻璃酸鈉注射液20mg為山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產。選擇髕骨上外側為穿刺點，行膝關節(jié)穿刺，證實針頭在關節(jié)腔內后(如關節(jié)腔內有積液先抽出液體，如液體渾濁則不宜應用此法)，注入玻璃酸鈉。拔針后敷料覆蓋針眼，并立即活動膝關節(jié)，使藥液在關節(jié)腔內充分擴散。2h后下床活動，每周注射1次。對照組運用玻璃酸鈉膝關節(jié)腔注射療法。兩組均以3周為1個療程。

1.3 觀察指標(1)膝關節(jié)疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，0分表示無痛，10分表示患者感受最痛的程度。(2)膝關節(jié)功能評分采用Lysholm的膝關節(jié)評分量表(LKSS)［3］，于治療前、后對患者進行評估。內容包括疼痛、腫脹、下蹲、爬樓、跛行、支撐、絞鎖及不穩(wěn)定等8個方面。100分為完全正常，91～99分為優(yōu)良，75～90分為良好，50～74分為可，＜50分為差。

1.4 療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］擬定。痊愈:疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常。顯效:疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限。有效:疼痛等癥狀基本消除，關節(jié)活動輕度受限。無效:疼痛等癥狀及關節(jié)活動無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計學處理應用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(±s)表示，采用 t檢驗及x2檢驗。

2 結果

2.1 兩組膝關節(jié)疼痛VAS評分比較見表1。兩組治療后膝關節(jié)疼痛VAS評分均明顯降低(P＜0.01)，而觀察組降低程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表1 兩組膝關節(jié)疼痛VAS評分比較(分，±s)

表1 兩組膝關節(jié)疼痛VAS評分比較(分，±s)

與本組治療前比較，＊P＜0.01，與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同

治療后2.51±0.34＊△△4.87±0.56＊組別觀察組對照組n 60 60治療前8.51±0.34 8.87±0.56

2.2 兩組膝關節(jié)Lysholm評分比較見表2。兩組治療后Lysholm評分均明顯改善 (P＜0.01)，而觀察組評分改善程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

2.3 兩組臨床療效比較見表3。結果示觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組膝關節(jié)Lysholm評分比較(分，±s)

表2 兩組膝關節(jié)Lysholm評分比較(分，±s)

組別觀察組對照組n 60 60治療前41.25±6.14 43.87±7.42治療后86.24 ±4.34＊△△67.17±6.15＊

表3 兩組患者臨床療效比較 n(%)

3 討論

退行性膝關節(jié)炎又名膝關節(jié)炎病、增生性關節(jié)炎、肥大性膝關節(jié)炎，為中老年人的常見病、多發(fā)病，是由于膝關節(jié)的退行性改變和慢性積累性軟組織損傷后導致膝關節(jié)的磨損所形成的軟骨變性，關節(jié)軟骨增生，骨刺形成多伴發(fā)膝關節(jié)滑膜炎，引起膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限為主的膝關節(jié)病變。

本病屬中醫(yī)學“骨痹”范疇。病因主要為年老體衰、肝腎不足、風寒濕邪而乘虛侵襲，留滯經絡，氣血瘀阻，痹阻關節(jié)導致氣血失和，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。

針刀醫(yī)學認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎產生的根本原因是由于膝關節(jié)內部的力平衡失調引起的。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是受外在因素的影響而形成的。一是膝關節(jié)周圍的軟組織損傷引起粘連、牽拉，當軟組織損傷后，就失去對膝關節(jié)的控制能力，膝關節(jié)失去穩(wěn)定，關節(jié)面的壓力分布不平衡，膝關節(jié)的力平衡遭到破壞，使膝關節(jié)內部產生了高應力點，形成骨刺。二是由于某種疾病，破壞了關節(jié)周圍的軟組織，從而使關節(jié)內力平衡失調才出現(xiàn)了骨刺。在慢性期急性發(fā)作時，骨刺摩擦刺激神經末梢使癥狀加劇。針對退行性關節(jié)炎的致病原因，一般可用小針刀在膝關節(jié)骨質增生的部位如膝關節(jié)軟骨面、膝關節(jié)滑膜，進行松解粘連，緩解肌肉及韌帶痙攣，減輕滑膜囊壓力，從而解除了拉應力和壓應力的不平衡，使膝關節(jié)內部的力平衡得到恢復，從而本病得到根本性的治療。但有學者認為小針刀松解剝離粘連過程中有可能造成新的損傷及加重病灶局部的炎性反應，出現(xiàn)腫脹和疼痛癥狀可能更嚴重的現(xiàn)象［5］。而采用激光針刀則可避免出現(xiàn)上述不良反應。激光針刀治療是以中醫(yī)經絡學說、現(xiàn)代神經生理學和外科手術學為基礎，運用針刀為載體，將激光輸入人體特定穴位或病變部位而達到治療作用的方法。根據(jù)不同的病變選擇不同的功率、選用不同型號的針刀及多種手法切割、松解、剝離攣縮的結締組織病變，實施閉合性微創(chuàng)手術，達到治療的目的。激光針刀是將中醫(yī)之針、西醫(yī)之刀和現(xiàn)代高科技之激光結合，在激光效應和針刀療法基礎上應用的一種集激光、針灸、閉合性手術為一體的綜合性療法，其發(fā)出的氦氖激光對人體的有效作用深度可達20mm，通過照射神經節(jié)、神經干、神經叢、痛點和穴位，利用光作用于人體而產生的光電、光磁、光化學、光免疫、及光酶等作用，可抑制神經興奮，松弛肌肉、擴張血管、增加血流量，加速疼痛物質的代謝及改善植物神經系統(tǒng)功能，促進血液循環(huán)從而阻斷疼痛的惡性循環(huán)，對人體炎癥性、神經性和創(chuàng)傷性疼痛能夠進行有效治療。與單純使用小針刀治療相比，激光針刀既能達到小針刀治療的效果，還具有激光的消炎、鎮(zhèn)痛、消腫等特點。玻璃酸鈉作為一種獨特的黏多糖，是構成關節(jié)軟骨和滑液的主要成分，注入到關節(jié)腔中可發(fā)揮以下生理功能:(1)改善關節(jié)液的流變狀態(tài)，起潤滑和緩沖作用;(2)調整關節(jié)腔內滲透壓，補充電解質;(3)清除自由基和關節(jié)內細胞碎片，協(xié)助排除軟骨細胞的代謝產物。

本觀察采用激光針刀配合玻璃酸鈉注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療退行性膝關節(jié)炎，將傳統(tǒng)小針刀和現(xiàn)代激光醫(yī)學及藥物治療完美結合起來，以提高臨床療效，減輕患者痛苦，從而取得良好的社會效益。

［1］Arden N， Nevitt MC.Osteoarthritis：epidemiology［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2006，20(1)：3-5.

［2］倪家驤，樊碧發(fā)，薛善善.臨床疼痛治療技術［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:170.

［3］王亦璁.膝關節(jié)外科基礎和臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:467.

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