余建華 張 衡

河南省洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院(洛陽(yáng)471002)

強(qiáng)直性脊柱炎 (AS)是一病因不明的以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱慢性炎癥為主的全身性疾病，常見(jiàn)癥狀為腰背僵硬、疼痛，活動(dòng)后可減輕或緩解;嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、畸形以至嚴(yán)重功能受損。我院自2003年應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療難治性強(qiáng)直性脊柱炎31例，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我院2003年1月-2009年3月風(fēng)濕科門(mén)診及住院確診AS患者62例，均為男性，西醫(yī)診斷符合文獻(xiàn)［1］標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)治療(包括非甾類抗炎止痛藥、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等)無(wú)效者，并符合6項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn):BASDAI(Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)性指數(shù))>4，全身和脊柱痛Likert四級(jí)積分 >2分，晨僵時(shí)間 >30min，血沉(ESR)>28mm/h(魏氏法)和C反應(yīng)蛋白(CRP)高于正常值。中醫(yī)辨證屬肝腎不足。隨機(jī)分為兩組。治療組31例，年齡26～61歲，平均(31.00±5.12)歲;病程2～35年，平均(6.10±3.05)年;HLA-B27陽(yáng)性27例。對(duì)照組31例，年齡25～59歲，平均 (32.10±7.10)歲;病程2～37年，平均(7.02±8.18)年;HLA-B27陽(yáng)性26例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組予口服沙利度胺片，初始劑量為每日50mg，晚間睡前服，然后每隔1周增加50mg，直至每日150mg，晚間睡前服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服圣愈康藥酒(鹿角膠、龜板膠、杜仲、狗脊、生地黃、熟地黃、山茱萸肉、透骨草、制馬錢(qián)子、三七、南星、牛膝等泡入56°白酒中30d，過(guò)濾沉淀蒸餾酒精后制得含酒精30°藥酒，由本院制劑室提供)，初服每次10mL，早晚飯后服，1周后每次口服20mL，早晚飯服。兩組均治療6個(gè)月。正在服用非甾體抗炎止痛藥物者可以繼續(xù)服用，但劑量不再增加。兩組各有2例正在服用潑尼松者以雙氯芬酸鈉緩釋片代替，每日0.1g。

1.3 觀察項(xiàng)目?jī)山M于治療前及治療后第3、6個(gè)月測(cè)如下9個(gè)主要療效指標(biāo):BASDAI，BASFI(Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù))，晨僵時(shí)間，全身和脊柱疼痛Likert 4級(jí)積分，患者和醫(yī)生的總體評(píng)價(jià)積分，ESR和CRP;并作胸部擴(kuò)張度、指地距、枕墻距、Schober實(shí)驗(yàn)。另檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、大便隱血。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)AS國(guó)際評(píng)估小組 (ASAS)的ASAS 20病情改善標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行總體療效評(píng)價(jià)，分臨床緩解、顯效、有效、無(wú)效4級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)和Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療組總有效率治療組高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2 兩組治療前后主要指標(biāo)比較見(jiàn)表2。治療后兩組病情活動(dòng)主要指標(biāo)評(píng)分均有顯著降低(P＜0.05或0.01)，而治療組降低幅度大于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后主要指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組治療前后主要指標(biāo)比較(±s)

與本組治療前比較＊P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

項(xiàng) 目BASDAI指數(shù)(mm)BASFI指數(shù)(mm)脊柱痛(mm)全身痛(mm)晨僵時(shí)間(min)患者總體評(píng)分(mm)醫(yī)生總體評(píng)分(mm)ESR(mm/h)CRP(mg/L)治療組(n=31) 對(duì)照組(n=31)治療前70±20 66±17 72±14 57±20 105±68 69±27 69±14 62±30 13±15治療后24 ±17＊＊△28 ±12＊＊△16 ±13＊＊△11 ±8＊＊△15 ±16＊＊△△21 ±11＊＊△20 ±9＊＊△24 ±21＊＊△5±6＊治療前71±19 67±18 70±18 60±19 103±68 73±17 70±13 56±26 9±16治療后34±23＊＊39±24＊＊25±23＊＊17±15＊＊31±35＊＊37±20＊＊34±20＊＊36±19＊＊5±10＊

2.3 不良反應(yīng)治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)7例，均為在治療初期出現(xiàn)輕度嗜睡、口干、身困，持續(xù)治療3周后癥狀均消失。對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)13例，治療初期出現(xiàn)輕度嗜睡、口干、身困10例，持續(xù)治療3周后癥狀均消失;2例治療初期出現(xiàn)輕度便秘，2周后消失;1例在治療3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)間斷左足趾麻木，當(dāng)時(shí)建議患者停止治療，患者因療效較好不愿停藥，1周后癥狀消失未再出現(xiàn)。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率較高(P＜0.05)。

3 討論

AS是一與遺傳、免疫相關(guān)的慢性炎性疾病。腫瘤壞死因子(TNF)-α參與了AS的發(fā)病。沙利度胺可有效抑制TNF-α的生成，影響炎癥組織的白細(xì)胞外滲，抑制炎癥反應(yīng)，因而具有較好的抗炎和免疫調(diào)節(jié)功能，成為近年來(lái)治療風(fēng)濕類疾病特別是AS的一種日益受到關(guān)注的藥物［4-5］。但目前尚無(wú)統(tǒng)一治療劑量標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為治療AS小劑量即可，不同于治療血液系統(tǒng)疾病劑量［5］。不良反應(yīng)主要有與劑量相關(guān)的晨起困倦感、口干及便秘，部分患者可出現(xiàn)中性白細(xì)胞減少或外周神經(jīng)損害。本藥最大的副作用是影響胎兒發(fā)育，所以禁用于妊娠及有可能受孕的婦女。

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)對(duì)此病早有描述，如:《靈樞·經(jīng)脈》指出“項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥”;《素問(wèn)·脈要精微論》認(rèn)為“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，督脈“循背而行于身后，為陽(yáng)脈之總督，督之為病，脊強(qiáng)而厥”，督脈“貫脊屬腎”;清·《石室秘錄》云“脊背骨痛者，乃腎水衰耗，不能上涌于腦，則河車之路干澀而難行，故而作痛”。根據(jù)前賢論述，結(jié)合本病多為青年發(fā)病的特點(diǎn)，我們認(rèn)為本病的基本病機(jī)是稟賦不足，素體虛弱，肝腎精血不足，腎督虧虛，風(fēng)寒濕之邪乘虛深侵腎督，筋脈失調(diào);其性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，腎督虛為本，風(fēng)寒濕為標(biāo);治宜滋補(bǔ)肝腎、壯骨榮筋。肝腎同源，補(bǔ)腎亦能養(yǎng)肝，榮筋且能祛寒、化濕、散風(fēng)，促使風(fēng)寒濕三氣之邪外出。圣愈康藥酒中鹿角膠、龜板膠、杜仲、狗脊、生地黃、熟地黃、山茱萸肉、牛膝補(bǔ)肝益腎，填精益髓，壯骨榮筋，充通督脈;透骨草、制馬錢(qián)子、三七、制南星可搜剔深侵筋骨之寒、濕、痰、血之瘀阻而榮筋;白酒可散寒通陽(yáng)，引諸藥通達(dá)病所，故腎督充、寒濕去、沉疴起。

本研究采用中醫(yī)辨病、辨證用藥與沙利度胺聯(lián)合的方法治療難治性AS，結(jié)果顯示治療組總有效率高優(yōu)于對(duì)照組。中西醫(yī)結(jié)合治療難治性AS，其發(fā)揮協(xié)同作用的機(jī)制尚不明確，其對(duì)人體免疫功能、致炎因子等方面的作用機(jī)制也不明確，將兩者的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合和互補(bǔ)，為我們研究難治性AS的治療提供了更大的空間。

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