黃 芹 蔡云帆 溫云輝 李惠仙

長(zhǎng)期住院的以陰性癥狀為主的精神分裂癥病人的不良行為模式之一是始動(dòng)性缺乏[1]。主要表現(xiàn)為病人不主動(dòng)去解決個(gè)人生活中的一些基本問(wèn)題,對(duì)什么都無(wú)所謂。造成的原因與疾病本身有關(guān),但也與住院環(huán)境有關(guān)。另外,藥物治療雖然對(duì)控制精神癥狀有滿意的效果,但對(duì)提高病人獨(dú)立生活技能仍有欠缺,從而影響了精神分裂癥病人的住院生活質(zhì)量。為探討行為治療對(duì)患者康復(fù)的療效,提高患者的自我管理意識(shí),延緩精神分裂癥病人的精神衰退,提高病人的生活質(zhì)量,改善其社會(huì)功能。本研究采用隨機(jī)性對(duì)照研究的方法,對(duì)長(zhǎng)期住院以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者實(shí)施行為治療 3個(gè)月,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取 2006年 1月以前在我院康復(fù)科住院的患者。符合以下標(biāo)準(zhǔn)者入選:①符合 CCM D-3診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥病人;②住院時(shí)間≥ 2年;③陰性癥狀量表評(píng)分總分在48分以上;④年齡 60歲以下,具有小學(xué)以上文化程度;⑤沒(méi)有影響治療的軀體疾病,如聾、啞、口吃、軀體其它嚴(yán)重疾病。符合以上要求的病例共 86例,用簡(jiǎn)單隨機(jī)的方法分成研究組和對(duì)照組,研究組 43例,其中男 29例,女 14例。平均年齡為 39.61± 9.07歲。平均病程 12.79±7.55。 文化程度,高中以上 16例 ,初中 19例,小學(xué) 7例,大學(xué) 1例。對(duì)照組 43例,其中男 30例,女 13例,平均年齡為 40.06± 8.92歲,平均病程 13.24±8.34。文化程度,高中以上 14例 ,初中 21例,小學(xué)文化程度 8例。研究組與對(duì)照組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。

1.2 方法 研究組在使用抗精神病藥物的同時(shí)給予社交技能訓(xùn)練及行為治療,對(duì)照組單用藥物治療,參加病房的一般活動(dòng) ,治療觀察 3個(gè)月(2008年 2月～ 2008年 4月 )。

1.2.1 行為治療 治療組:由 1名主管護(hù)師、1名護(hù)理師及 1名副主任醫(yī)師采用講課示范、訓(xùn)練及代幣獎(jiǎng)勵(lì)的方法進(jìn)行 3個(gè)月的干預(yù),對(duì)照組采用藥物治療和常規(guī)的治療護(hù)理方法。

具體方法①治療前準(zhǔn)備:為病人制定作息制度及治療計(jì)劃,向病人講明治療要求及代幣獎(jiǎng)勵(lì)的具體方法。運(yùn)用個(gè)別指導(dǎo)、小組教育、群體教育、講座、看錄像、聽(tīng)錄音、閱讀手冊(cè)等強(qiáng)化訓(xùn)練方法,采用個(gè)體化的治療方案;②第 1步治療:進(jìn)行基本生活能力的訓(xùn)練和行為糾正,主要訓(xùn)練其生活自理能力。第1周個(gè)體訓(xùn)練 ,即衣食住行的訓(xùn)練,要適時(shí)地督促病人料理個(gè)人衛(wèi)生,如洗澡、理發(fā)、剪指甲、換洗衣服等。第 2周集體訓(xùn)練,把病人分為 8個(gè)組,每 4～5人集中一室,讓病人自行更衣、進(jìn)餐、洗刷。第 3周讓病人個(gè)人料理自己的生活。第 4周讓病人個(gè)人料理自己的生活后加以評(píng)比,看誰(shuí)做的好。對(duì)成員的陰性癥狀開(kāi)展活動(dòng);③第 3步治療:第 5～ 6周,患者 8～ 9人為 1個(gè)小組,各小組每周進(jìn)行 2次,每次 45分鐘。針對(duì)思維貧乏,情感淡漠的癥狀進(jìn)行卡片式詞語(yǔ)游戲訓(xùn)練,在治療師引導(dǎo)下,由患者分別輪流朗讀自己卡片上的單詞,由單詞-造句-講段話-講故事,逐漸進(jìn)行。治療過(guò)程中不斷進(jìn)行陽(yáng)性強(qiáng)化;④第 3步治療:社交技能訓(xùn)練:第 7～ 9周,訓(xùn)練的核心是病人日常生活中所面臨的各種社會(huì)交往問(wèn)題,包括在家庭中的日常生活,與家人談?wù)撟约旱牟∏?工作情景等。有時(shí),根據(jù)患者的需求也用教育者的身份,向患者介紹藥物的治療作用與副反應(yīng)。第 10～ 11周,角色扮演。目標(biāo):具有處理日常生活中所面臨的一般社會(huì)交往問(wèn)題的能力,提高患者自信心。第 12周讓病人講出自己優(yōu)點(diǎn)、能力,敢于幫助別人和請(qǐng)求別人幫助,相互介紹經(jīng)驗(yàn),聽(tīng)取反饋 ,給予指導(dǎo);⑤第 4步治療:貫穿整個(gè)的治療過(guò)程。制定詳細(xì)的行為訓(xùn)練計(jì)劃,矯正患者的不良習(xí)慣,并制定獎(jiǎng)懲措施。在訓(xùn)練進(jìn)行的同時(shí)有計(jì)劃的穿插不同類型的文體活動(dòng),如唱歌、跳舞、打球、跳繩、健康教育等;并穿插討論,鼓勵(lì)患者自己談感受。對(duì)效果不明顯的及時(shí)進(jìn)行評(píng)估,找出問(wèn)題所在,再進(jìn)行干預(yù)。行為方面,著重訓(xùn)練病人日常生活的規(guī)律性及主動(dòng)性。每日督促檢查,每周一評(píng)比,采用正強(qiáng)化方法以促進(jìn)生活技能的掌握,采用集體與個(gè)別心理干預(yù),針對(duì)病人普遍或個(gè)別出現(xiàn)的行為問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 評(píng)定工具 用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)、陰性癥狀量表(SANS)、住院病人觀察量表(NOSIE)[2]評(píng)定其療效。(評(píng)定人員不參加治療 )。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組 BPRS、SANS評(píng)分比較 見(jiàn)表 1。

表 1 兩組 BPRS、SANS評(píng)分比較(±s)

表 1 兩組 BPRS、SANS評(píng)分比較(±s)

注:**P ＜0.01,下同

BPRS SAN S組別 入組時(shí) 3個(gè)月后 入組時(shí) 3個(gè)月后研究組 30.12± 4.78 24.89± 3.48**57.46± 10.3144.92± 7.63**對(duì)照組 31.09± 4.91 30.56± 5.13** 56.78± 8.32 57.31± 8.89**

表 1兩組患者入組時(shí) BPRS、SAN S評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05),而實(shí)施行為治療 3個(gè)月,兩組 BPRS、SANS評(píng)分差異有顯著性(P＜0.01)。研究組患者治療前后差異有顯著性(P＜0.01)。

2.2 兩組患者 NOSIE評(píng)分比較 見(jiàn)表 2。

表 2 兩組患者 NOSIE評(píng)分比較(±s)

表 2 兩組患者 NOSIE評(píng)分比較(±s)

組 別 總 分 積極因素 消極因素入組時(shí) 研究組 241.84±28.01 134.21± 23.64 94.96±19.03對(duì)照組 239.56± 27.63 133.41± 24.96 95.06± 17.98干預(yù) 3個(gè)月后 研究組 283.46±28.12 158.31± 27.61 66.95± 9.05對(duì)照組 254.41± 30.98** 137.26± 25.16** 86.92± 11.87**

表 2顯示,入組時(shí) NOSIE評(píng)分兩組差異無(wú)顯著性 (P＞0.05);干預(yù)后研究組 NOSIE量表總分 ,總積極因素增分和總消極因素減分均超過(guò)對(duì)照組,差異有非常顯著性(P＜0.01)。

3 討 論

在訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期住院的精神分裂癥患者語(yǔ)音單調(diào),無(wú)抑揚(yáng)頓挫,面部表情缺乏,眼神接觸較差,對(duì)周圍事物不發(fā)生興趣。首次交談發(fā)現(xiàn),29.68%的病人 1年內(nèi)沒(méi)有家人來(lái)探望過(guò),39.47%的患者 1年內(nèi)沒(méi)有離開(kāi)過(guò)醫(yī)院(包括在家人陪伴下離開(kāi)醫(yī)院 1小時(shí)以上)。治療結(jié)果顯示,治療組陰性癥狀量表各因子分中,意志缺乏變化最明顯,這是在治療中加強(qiáng)了行為激勵(lì)的結(jié)果。而思維貧乏變化相對(duì)較小,盡管在詞匯、表達(dá)、角色扮演方面進(jìn)行了大量的訓(xùn)練,但一部分病人收效不大。這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[3]。說(shuō)明這些技能較為復(fù)雜,需要長(zhǎng)期訓(xùn)練。同時(shí)可以看出,對(duì)照組陰性癥狀量表各因子分及總分無(wú)明顯變化,表明長(zhǎng)期住院讓患者過(guò)著單調(diào)刻板的生活,整日無(wú)所事事的徘徊或獨(dú)坐一隅,對(duì)任何人任何事物均不感興趣,漠不關(guān)心,不與親人來(lái)往,學(xué)習(xí)工作上毫無(wú)要求也沒(méi)有什么打算,甚至連生活上必需的吃飯、喝水、個(gè)人衛(wèi)生等均需別人照料。逐漸加重其淡漠、退縮[1]。

本研究結(jié)果表明對(duì)長(zhǎng)期住院以陰性癥狀為主的精神分裂癥病人進(jìn)行操作性行為正性強(qiáng)化訓(xùn)練,能挖掘病人潛能,緩解淡漠、退縮行為,建立生活興趣,提高患者生活自理水平;能有效的阻止或延緩患者的精神衰退,使患者生活質(zhì)量有所提高。積極因素增加,消極因素減低,這與王蕾等報(bào)道的一致[4]。

正性強(qiáng)化訓(xùn)練是一種行為科學(xué)的策略和方法。強(qiáng)調(diào)了治療過(guò)程中患者主觀能動(dòng)性的發(fā)揮,增強(qiáng)了患者的自信心,激發(fā)了患者的參與意識(shí)[5]。但要讓其恢復(fù)的能力得到進(jìn)一步的提高或得以保持,最重要的是讓病人不斷地學(xué)習(xí)應(yīng)用,使其有機(jī)會(huì)更多的參與社會(huì)生活,增加患者與社會(huì)接觸的時(shí)間,社會(huì)和家庭要多關(guān)心病人。要?jiǎng)?chuàng)造條件為患者改善生活環(huán)境,在為住院患者安排豐富多彩生活的同時(shí),要盡可能動(dòng)員社會(huì)力量關(guān)心支持精神病患者本人及家庭,讓康復(fù)期的精神病患者融入社會(huì)生活。

[1]王善澄.實(shí)用康復(fù)精神醫(yī)學(xué) [M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1997:28

[2]張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè) [M].第 2版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2003:94-111,214-217

[3]谷向東,宋淑云,申振東,等.社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì) 32例住院慢性精神分裂癥患者的療效觀察[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1994,20(2):85-87

[4]王蕾,楊梅.慢性精神分裂癥病人行為治療的對(duì)照研究 [J].菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào),2006,18(3):5-7

[5]鮑文卿,范碧盈.精神分裂患者實(shí)施自我管理的探討 [J].中華護(hù)理雜志,2005,40(8):605