常建寧

頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有一定相關(guān)性[1,2]。頸動(dòng)脈是較為淺表的一支動(dòng)脈,對(duì)其進(jìn)行超聲測(cè)定既無(wú)創(chuàng)傷又易重復(fù)。Raitakar等[3]將頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IM T)和血管內(nèi)皮功能作為早期動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)。Held等[4]及Bucciarelli等[5]發(fā)現(xiàn)外周動(dòng)脈,尤其是頸動(dòng)脈可以預(yù)測(cè)患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)及反映冠狀動(dòng)脈的阻塞程度。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)升高與不穩(wěn)定的軟斑塊局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。在急性冠脈綜合征(ACS)中,不穩(wěn)定斑塊破裂形成血栓,堵塞冠狀動(dòng)脈,引起心絞痛,甚至引發(fā)急性心肌梗死(AMI)。本文通過(guò)對(duì)80例患者聯(lián)合檢測(cè)hs-CRP、IM T及斑塊指數(shù),評(píng)價(jià)它們對(duì)非冠心病對(duì)照者及穩(wěn)定冠心病(sCAD)、急性冠脈綜合征患者冠脈病變及臨床表現(xiàn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2009年12月在我院心內(nèi)科住院的患者80例,分為非冠心病對(duì)照組 20例,其中男12例,女 8例,年齡(64.2±13.9)。穩(wěn)定型冠心病組(sCAD組)30例,急性冠脈綜合征組(ACS組)30例。冠心病診斷符合1979年WHO公布的缺血性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并行冠狀動(dòng)脈造影檢查確診。穩(wěn)定型冠心病組中穩(wěn)定型心絞痛14例,陳舊性心肌梗死16例,男20例,女 10例,年齡(65.6±14.2)歲;ACS組中不穩(wěn)定型心絞痛15例,急性心肌梗死15例,男21例,女 9例,年齡(63.8±15.4)歲。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 非冠心病對(duì)照組:有高血壓或高血壓合并糖尿病基礎(chǔ)心臟疾患,經(jīng)心電圖、冠脈造影檢查除外冠心病。sCAD組患者均是在一年前已確診為不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死,規(guī)律治療一年到一年半的患者;ACS患者中不穩(wěn)定型心絞痛有典型心絞痛癥狀,心絞痛發(fā)時(shí)心電圖出現(xiàn)ST段＞0.1 mV水平下移,急性心肌梗死患者有典型心肌梗死癥狀,心電圖及心肌壞死標(biāo)記物檢查符合心肌梗死演變,且均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1處血管病變大于50%的狹窄。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有或伴有擴(kuò)張性心肌病、持續(xù)性心房纖顫、嚴(yán)重瓣膜病、感染、惡性腫瘤、肝腎功能明顯異常、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、低血壓休克、近期發(fā)生外傷者及風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕等自身免疫性疾病患者除外。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 所有患者按Judkin法經(jīng)股動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影,選擇最佳多體位投照,于確診后次日晨空腹抽取靜脈血2 mL,經(jīng)3 000 r/min分離留取血清,保存于-20℃冰箱中待測(cè)hs-CRP。全部樣品一次性測(cè)定,系統(tǒng)誤差控制在0.5%之內(nèi)。頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分叉部(BIF),患者取平臥頭仰位,測(cè)量IM T。測(cè)定斑塊指數(shù),即動(dòng)脈硬化程度,0級(jí):IMT＜1.2 mm,1級(jí):IMT 1.2 mm～2.0mm,管腔內(nèi)徑狹窄＜30%或僅有1個(gè)斑塊,2級(jí):IM T2.1 mm～4.0mm,1個(gè)斑塊或多個(gè)斑塊,管腔內(nèi)徑狹窄30%～50%,3級(jí):多個(gè)斑塊中,如有1個(gè) IMT＞4.1 mm或管腔內(nèi)徑狹窄＞50%。比較3組患者中 hs-CRP、IM T、斑塊指數(shù)和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果間的關(guān)系,以及和臨床表現(xiàn)的相關(guān)性。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果依照血管狹窄直徑比例分為:＜25%為正常,25%～49%為輕度,50%～74%為中度,75%～99%為重度,100%為完全閉塞,多支病變以重者分度。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增厚定義為:IM T≥0.85 mm。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊界定以IM T≥1.2 mm為標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈硬化程度用斑塊指數(shù)(PI)表示。斑塊指數(shù)為雙側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)全部斑塊指數(shù)總和。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗(yàn),采用單因素方差分析、卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 hs-CRP水平、IM T及斑塊指數(shù)(見(jiàn)表1)

表1 3組sCRP、IMT、斑塊指數(shù)比較(±s)

表1 3組sCRP、IMT、斑塊指數(shù)比較(±s)

組別 n hs-CRP mg/L IMT mm 斑塊指數(shù)對(duì)照組 20 1.26±0.32 0.91±0.23 2.92±1.06 sCAD組 30 2.34±0.461) 1.36±0.841) 3.02±1.681)ACS組 30 16.45±3.212)3) 1.56±0.901) 3.18±1.701)與對(duì)照組比較,1)P＜0.05,2)P＜0.01;與sCAD組比較,3)P＜0.01

2.2 冠狀動(dòng)脈造影病變特征比較(見(jiàn)表2)

表2 3組冠狀動(dòng)脈造影病變特征比較例(%)

2.3 3組間頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)比較(見(jiàn)表3)

表3 3組間頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)比較 例(%)

3 討 論

炎癥對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的形成起重要作用。ACS的病理基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的斑塊破裂,且炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致斑塊破裂的內(nèi)因,是重要的觸發(fā)機(jī)制[6]。炎癥細(xì)胞導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維基質(zhì)降解,使細(xì)胞易凋亡,同時(shí)分泌細(xì)胞因子,抑制平滑肌細(xì)胞增殖,膠原產(chǎn)生,導(dǎo)致斑塊破裂,脂質(zhì)核心釋放,引起臨床ACS發(fā)生。研究表明局部及全身的炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生中起重要作用[7]。心臟系統(tǒng)炎癥反應(yīng)時(shí),巨噬細(xì)胞釋放酶類(lèi)活化 T細(xì)胞,使斑塊脫落或變小,從而導(dǎo)致ACS。在ACS中,不穩(wěn)定斑塊破裂形成血栓,堵塞冠狀動(dòng)脈,引起心絞痛,甚至引發(fā)AMI。C反應(yīng)蛋白(CRP)可以誘發(fā)組織因子單核細(xì)胞的產(chǎn)生,單核細(xì)胞可以引發(fā)凝血過(guò)程。CRP是纖維蛋白原的一種趨化因子,纖維蛋白原使巨噬細(xì)胞黏附到內(nèi)皮表面從而移植到內(nèi)膜。所有這些機(jī)制涉及斑塊破裂而導(dǎo)致ACS。CRP在臨床上作為 AMI、不穩(wěn)定型心肌梗死和心血管意外事件的預(yù)報(bào)因子是敏感和可靠的。hs-CRP其靈敏度更高,能較好地預(yù)測(cè)心血管事件的危險(xiǎn)度[8]。hs-CRP升高與不穩(wěn)定的軟斑塊局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究中非冠心病對(duì)照組與sCAD組比較,hs-CRP水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),sCAD組與ACS組比較,hs-CRP水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

研究表明,動(dòng)脈粥樣硬化并非局部動(dòng)脈硬化,而是與代謝異常相關(guān)的累及全身動(dòng)脈的全身疾病[9],特別于冠心病患者多伴頸動(dòng)脈硬化性病變[10],因此目前頸動(dòng)脈斑塊形成已被認(rèn)為預(yù)測(cè)心血管疾病的重要指標(biāo)之一[11]。冠心病患者其頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊面積、鈣化程度及斑塊的表面狀態(tài)是心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)很重要的參數(shù)[12]。Pignoli等[13]首先描述了用高分辨率超聲的方法測(cè)量IMT,并于病理組織學(xué)方法進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)這兩種方法測(cè)量的IMT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。測(cè)量頸總動(dòng)脈及其分叉部位的IM T、斑塊與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較,在預(yù)測(cè)冠心病方面其敏感性特異性均高。本研究中sCAD、ACS組與非冠心病對(duì)照組在頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度及斑塊指數(shù)兩方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ACS最常見(jiàn)的原因是冠脈管腔內(nèi)粥樣斑塊破潰或其下方發(fā)生出血。常見(jiàn)不穩(wěn)定型斑塊多為形成不久的斑塊或新鮮血栓,它與血管內(nèi)膜粘連性差,或在原斑塊的基礎(chǔ)上,基底部、內(nèi)部出血,或血流動(dòng)力學(xué)改變引起血凝塊,脂質(zhì)、纖維素等疏松物質(zhì)附著于斑塊表面,使原來(lái)斑塊的穩(wěn)定性遭到破壞。這類(lèi)斑塊較易分解脫落形成血管內(nèi)栓子,在冠脈系統(tǒng)中就會(huì)造成末端血管堵塞從而引起局部心肌灌注不良;使管腔持續(xù)痙攣,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞,急性冠脈綜合征形成。本研究顯示,急性冠脈綜合征組中,頸動(dòng)脈軟斑塊的發(fā)生率高達(dá)95.0%;而穩(wěn)定型冠心病組頸動(dòng)脈軟斑塊的發(fā)生率僅為20.0%,兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這進(jìn)一步證實(shí)了不穩(wěn)定斑塊和急性冠脈綜合征的密切關(guān)系及藥物治療,尤其是他汀類(lèi)藥物的抗炎和斑塊穩(wěn)定作用。通過(guò)檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)可間接預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征發(fā)生可能性。由于其操作方便、價(jià)格低廉及無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)而日益受到重視,它已被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦為評(píng)價(jià)冠心病危險(xiǎn)因素的一個(gè)非侵入性影像學(xué)方法。

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