劉衛(wèi)平 肖艷平 邢之華 徐采云 楊天倫 崔寒盡

有關(guān)冠心病與炎癥反應(yīng)的大量研究提示，炎癥介質(zhì)在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成、進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用；炎癥反應(yīng)與冠心病密切相關(guān)[1]。本研究擬通過檢測(cè)FIB水平，探尋冠心病中醫(yī)分型與炎癥因子的相互關(guān)系，以便找出一些規(guī)律，為臨床辨證論治提供判斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取冠心病患者179例，均為2008年10月-2009年4月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科住院病例，按照后文所述的冠心病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為6組。另設(shè)對(duì)照組30例，為排除冠心病的體檢患者。各組在性別、年齡、吸煙、飲酒、肥胖、肺部感染、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等可能影響FIB水平的因素上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定[2]。（2）中醫(yī)診斷、證候判定標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]及高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床實(shí)際將179例冠心患者分為心血瘀阻、痰阻心脈、陰寒凝滯、氣陰兩虛、心腎陰虛、陽(yáng)氣虛衰6組。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：能排除的可能影響FIB結(jié)果和影響證型判斷的因素如其他心臟病，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，腫瘤，慢性感染，結(jié)締組織疾病，腦血管疾病，近期手術(shù)及創(chuàng)傷者，重度神經(jīng)官能癥，更年期征候群，精神異常者。中醫(yī)辨證兩型兼見無主次之分或3個(gè)證型并見、證型復(fù)雜者不入選。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 于入院次日清晨空腹抽取肘靜脈血送湘雅醫(yī)院血液科實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。采用法國(guó)Stago公司的STA-R全自動(dòng)凝血儀檢測(cè)FIB，試劑也由Stago公司提供，方法為凝固法。

1.4 資料采集 參照中西診斷標(biāo)準(zhǔn)以及新入院患者的病史詢問要求，設(shè)計(jì)臨床觀察問卷。于患者入院時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，記錄一般情況、冠心病危險(xiǎn)因子及存在的可能影響FIB水平的因素。記錄入院第2天抽血檢驗(yàn)的肝腎功能、血脂、血糖、冠心病風(fēng)險(xiǎn)因子、凝血常規(guī)等結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 冠心病中醫(yī)證型及對(duì)照組FIB陽(yáng)性率比較 見表1（為便于表達(dá)，各表中1組為心血瘀阻組，2組為痰阻心脈證組，3組為陰寒凝滯證組，4組為氣陰兩虛證組，5組為心腎陰虛證組，6組為陽(yáng)氣虛衰證組。下同）。以4g/L為界，陽(yáng)氣虛衰型19例高于正常，占該組的70.37%；其次是痰阻心脈型，14例升高，占該組42.4%；占第3位的證型為氣陰兩虛證，13例升高，占39.39%。以上結(jié)果提示，總體比較，F(xiàn)IB升高的陽(yáng)性率在各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

表1 各組FIB的范圍與升高的陽(yáng)性率比較 （± s）

表1 各組FIB的范圍與升高的陽(yáng)性率比較 （± s）

組別1組2組3組4組5組6組7組n 29 33 27 33 30 27 30范圍（g/L）1.66～8.19 1.98～8.77 1.75～8.07 2.43～6.65 2.61～7.76 1.54～4.92 1.54～8.77平均值（g/L）3.86±1.51 4.02±1.47 4.20±1.78 4.01±1.00 3.51±1.32 4.75±1.29 3.19±1.38升高例數(shù)（n）91 4 10 13 4 19 2升高比例（%）31.03 42.42 37.04 39.39 13.33 70.37 6.67

2.2 各證型組及對(duì)照組FIB水平全面的兩兩比較 見表2。各型和對(duì)照組共7組的兩兩比較的21對(duì)中，6對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），即陽(yáng)氣虛衰組與對(duì)照組及心腎陰虛組、心血瘀阻組、氣陰兩虛，以及陰寒凝滯組與對(duì)照組及心腎陰虛組，其余15對(duì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

表2 各組FIB水平全面兩兩比較

2.3 對(duì)照組與冠心病各中醫(yī)證型血中FIB水平比較 見表1、表2。結(jié)果提示，各組的FIB水平，由高至低依次為陽(yáng)氣虛衰型＞陰寒凝滯型＞痰濁內(nèi)阻型＞氣陰兩虛型＞心血瘀阻型＞心腎陰虛型＞對(duì)照組。對(duì)照組的FIB與陽(yáng)氣虛衰、陰寒凝滯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.4 各組急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者、穩(wěn)定型心絞痛（SA）患者的統(tǒng)計(jì) 見表3。各組ACS患者的陽(yáng)性率總體比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中陽(yáng)氣虛衰型的ACS和SA陽(yáng)性率最高，分別為37.04%和62.96%。

3 討論

3.1 纖維蛋白原水平與冠心病的關(guān)系 冠心病包括冠狀動(dòng)脈痙攣和由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。目前動(dòng)脈粥樣硬化形成的發(fā)病機(jī)制主要是“損傷-反應(yīng)學(xué)說”。損傷的原因不僅包括脂蛋白，還包括病毒以及其他可能的微生物。導(dǎo)致本病的各種危險(xiǎn)因素均最終損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，而粥樣斑塊是動(dòng)脈內(nèi)膜對(duì)損傷做出反應(yīng)的結(jié)果。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成與發(fā)展主要是炎癥反應(yīng)的過程[4]。纖維蛋白原是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是纖維蛋白的前體。其相對(duì)分子質(zhì)量340 000，半壽期4～6d，血漿中參考值2～4g/L，是血中急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一。FIB本身也是凝血因子，其水平升高可促成機(jī)體高凝狀態(tài)引發(fā)血栓形成。有研究指出，炎癥反應(yīng)與動(dòng)脈硬化及心血管疾病預(yù)后有關(guān)，其研究指標(biāo)纖維蛋白原是動(dòng)脈粥樣硬化及死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。亞洲人群中纖維蛋白原水平的高低也是與冠心病的發(fā)生發(fā)展也密切相關(guān)[6，7]。

表3 各組ACS患者的陽(yáng)性率比較（n）

3.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病是由寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛或久患心悸、咳喘等病因所致，胸陽(yáng)不振、痰濁痹阻，氣血不利亦致本病。病機(jī)方面，胸陽(yáng)不振是本病的病機(jī)基礎(chǔ)，病理因素為陰寒、痰濁、瘀血相互為患，病理性質(zhì)總屬標(biāo)實(shí)本虛，一般多偏于標(biāo)實(shí)，病久及老年體虛者可由實(shí)致虛，初為胸陽(yáng)、脾氣不振，日久及腎，后以腎陽(yáng)虧虛為主，痰瘀久郁化火傷陰，或年老肝腎陰虛，腎水不能上濟(jì)，則為心腎（肝）陰虛。各種虛證常多錯(cuò)雜，可見氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛弱等證候。胸痹久發(fā)，正氣愈衰，邪氣愈盛，病情加重，可致痰瘀陰寒閉阻心脈、陽(yáng)氣虛衰欲脫之危候。

3.3 本實(shí)驗(yàn)的意義 本研究通過觀察冠心病不同中醫(yī)證型及對(duì)照組的FIB水平并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)氣虛衰型FIB水平升高的陽(yáng)性率較其他組高，各組FIB水平升高陽(yáng)性率的差異明顯；7組的FIB水平兩兩比較的21對(duì)中僅6對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；冠心病患者的FIB水平高于對(duì)照組；各中醫(yī)證型中陽(yáng)氣虛衰型急性冠脈綜合征的陽(yáng)性率高于其他組，6組比較差異明顯。根據(jù)中醫(yī)學(xué)關(guān)于冠心病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及臨床觀察總結(jié)，陽(yáng)氣虛衰證為冠心病發(fā)展的危候，陽(yáng)氣虛衰證的患者病情較其他組重；國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)也逆向證明急性冠脈綜合征患者的FIB水平高于穩(wěn)定型心絞痛患者[8，9]。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，進(jìn)一步提示FIB是冠心病嚴(yán)重程度的一個(gè)參考指標(biāo)，說明FIB在冠心病中醫(yī)分型中有一定作用，但單獨(dú)做為其評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義不大。本實(shí)驗(yàn)觀察時(shí)間不長(zhǎng)，樣本不大，有待進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間、多指標(biāo)的冠心病中醫(yī)辯證分型研究。

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