高長(zhǎng)根 劉 鋮

安徽六安市人民醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)二科 2)藥劑科 六安 237005

抗菌藥物的合理應(yīng)用是全球關(guān)注的問題。衛(wèi)生部于2004年頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,各醫(yī)療單位均按此制定了合理用藥措施,以此評(píng)估抗菌藥物是否應(yīng)用合理。合理應(yīng)用抗菌藥物,可以減輕患者的就診負(fù)擔(dān),保障患者用藥安全,減少因抗菌藥物濫用而帶來的不良反應(yīng)和二重感染。神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者,肺部感染是卒中患者病死的主要原因之一。發(fā)病第1個(gè)月,卒中合并肺部感染約增加3倍死亡率,成為腦血管疾病并發(fā)癥病死率最高因素之一。為此我們回顧性調(diào)查了我院神經(jīng)內(nèi)科2008-01-12239份腦卒中患者資料,分析其抗菌藥物使用情況。

1 資料與方法

調(diào)取本院2008-01-12神經(jīng)內(nèi)科滿足入選條件之一的腦卒中患者病歷,共計(jì)239份;其中初始未使用抗菌藥物的病歷149份,為對(duì)照組;使用抗菌藥物的病歷90份,其中滿足條件④、⑤者視為治療用藥,合計(jì)21份;余為預(yù)防用藥,合計(jì)69份。對(duì)照組與預(yù)防用藥組進(jìn)行四格表卡方檢驗(yàn),分析其預(yù)防性使用抗菌藥物的情況。對(duì)確診肺部感染的患者抗菌藥物的使用按《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)分析其治療性使用抗菌藥物的情況。入選條件:(1)臥床1周以上。(2)有人工氣道(氣道侵入性操作)。(3)存在意識(shí)障礙。(4)既往明確有肺部疾病史(如支氣管炎、肺氣腫等)。(5)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提示感染(如血常規(guī)、全胸片等)。

2 結(jié)果

2.1 一般性資料 總病例239例,其中對(duì)照組149例,預(yù)防用藥組69例,治療用藥組21例,年齡最小42歲,最大88歲,詳細(xì)情況見表1。

2.2 并發(fā)感染情況 在調(diào)查的239例患者中,對(duì)照組149例患者初始未使用抗菌藥物,其中47例并發(fā)感染;預(yù)防用藥組69例患者使用抗菌藥物,其中12例并發(fā)感染,兩者行四格表卡方檢驗(yàn),P＜0.05。共計(jì)80例患者繼發(fā)感染,感染類型以肺部感染為主,其中15例患者合并泌尿道感染,4例患者合并真菌感染,詳細(xì)情況見表2。

表1 腦卒中患者一般資料

表2 合并感染情況

表3 預(yù)防用藥組抗菌藥物使用情況

表4 腦卒中合并肺部感染患者抗菌藥物使用情況

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)情況 發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌1例,肺炎克雷伯菌6例,大腸埃希氏菌3例,嗜麥芽假單胞菌1例。對(duì)80例并發(fā)感染的患者均在第一時(shí)間內(nèi)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng),送檢率為100%,其中培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者合計(jì) 21例,陽(yáng)性率為26.25%。

2.4 抗菌藥物使用情況 見表3,表 4。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征 感染是腦卒中的常見并發(fā)癥之一。臥床1周以上,年齡超過60歲,有人工氣道(氣道侵入性操作)、意識(shí)障礙,既往有阻塞性肺病以及吸煙史者是并發(fā)肺部感染的重要相關(guān)原因。腦卒中多發(fā)生于中老年人群,存在器官功能的退行性變和機(jī)體免疫力減退的情況,加之病后長(zhǎng)期臥床,不利于咳痰。部分患者,需要建立人工氣道(氣管內(nèi)插管、氣管切開)行呼吸支持,改變了機(jī)體的生存模式和防御線,且吸痰、滴藥、置鼻胃管等侵入性操作,是并發(fā)肺部感染的高危因素[1]。防治肺部感染的發(fā)生,是提高卒中患者生存的一個(gè)重要條件,因此除了保持呼吸道通暢,促進(jìn)痰液排出,重視環(huán)境管理,消除醫(yī)院感染相關(guān)因素外,抗菌藥物的預(yù)防性使用是不可缺少的一環(huán)。從表2中可看出,對(duì)照組與預(yù)防用藥組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見,積極預(yù)防性使用抗菌藥物,對(duì)防治腦卒中患者并發(fā)感染起著至關(guān)重要的作用。

3.2 抗菌藥物品種選擇 文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),腦卒中患者并發(fā)感染多為G-菌感染[2],因而在抗菌藥物的選擇上以針對(duì)G-菌抗菌藥物為主,抗菌譜應(yīng)盡最大范圍囊括耐藥菌。本次調(diào)查顯示,我院腦卒中患者抗菌藥物使用共涉及10種抗菌藥物。在預(yù)防用藥方面,以選用第三代頭孢菌素為主,特別是針對(duì)銅綠假單胞菌的頭孢他啶和哌拉西林他唑巴坦為主。但預(yù)防用藥品種略單一,這與我院收治病人多數(shù)為新農(nóng)合病人有關(guān)。在治療用藥方面,我院抗菌藥物選用方案主要以β內(nèi)酰胺類為主,聯(lián)合使用氟喹諾酮類或氨基糖苷類,其中左氧氟沙星因?yàn)槁?lián)合用藥首選藥物而使用頻率最高。在β內(nèi)酰胺類抗菌藥物中,頭孢吡肟使用頻率最高。頭孢吡肟為第四代頭孢菌素,具有廣譜抗菌作用,抗菌作用強(qiáng),因我院亞胺培南西司他丁為自費(fèi)藥品,且價(jià)格昂貴,故在感染治療效果不佳的情況下選用頭孢吡肟抗感染治療。

3.3 聯(lián)合用藥方案 調(diào)查顯示,我院腦卒中患者在預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)采用單一用藥方案。在治療使用抗菌藥物時(shí)采用聯(lián)合用藥方案,多數(shù)為β-內(nèi)酰胺類抗生素(加酶抑劑型)聯(lián)合使用氟喹諾酮類,療效不佳時(shí)改用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類。這與我院院內(nèi)感染常見菌有關(guān)。從細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果看出,我院患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果全部為革蘭氏陰性桿菌,未見到耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌,其中致病菌以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主。兩者廣泛分布于醫(yī)院的各個(gè)環(huán)境,其致病力強(qiáng),可引起嚴(yán)重感染,是醫(yī)院內(nèi)感染的重要機(jī)會(huì)致病菌。其中銅綠假單胞菌在醫(yī)院感染中常見和存在著較嚴(yán)重的耐藥性已經(jīng)成為臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)。銅綠假單胞菌天然對(duì)多種抗菌藥物不敏感,所有的抗菌藥物在延長(zhǎng)治療該菌的過程中均可產(chǎn)生耐藥,其原因主要是該菌極低的外膜通透性,主動(dòng)外排系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物主動(dòng)外排的協(xié)同作用和可產(chǎn)生多種由質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的水解抗生素的酶等[3]。近年,銅綠假單胞菌中已發(fā)現(xiàn)了由質(zhì)粒介導(dǎo)的水解包括碳青霉烯類在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類抗生素的金屬酶,使銅綠假單胞菌在治療上難度加大。對(duì)于銅綠假單胞菌治療以聯(lián)合用藥為主,通常選用一種強(qiáng)效β內(nèi)酰胺類,如哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦,聯(lián)合氨基糖苷類治療[4],由于腦卒中患者通常年齡偏大,且重癥患者合并使用甘露醇等腎毒性藥物,聯(lián)合氨基糖苷類可增加患者的腎臟負(fù)擔(dān),故我院在針對(duì)銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)治療采用聯(lián)合氟喹諾酮類藥物作為初始治療。

3.4 藥物相互作用 腦卒中患者使用藥物較多,因而在抗菌藥物選擇上應(yīng)特別注意患者的機(jī)體狀況以及藥物間的相互作用,保證用藥安全。

3.4.1 甘露醇:腦卒中患者通常使用甘露醇脫水降顱壓,減輕腦水腫,必要時(shí)加用呋塞米輔助治療。由于甘露醇不能透過細(xì)胞膜,細(xì)胞外高滲引起細(xì)胞嚴(yán)重脫水,細(xì)胞內(nèi)離子成份紊亂,近端腎小管上皮細(xì)胞受損,皮質(zhì)充血腫脹,管腔縮小,上皮細(xì)胞核偏移和空泡變性,以至腎出血,腎小管壞死。聯(lián)合呋塞米輔助治療時(shí),如果補(bǔ)液量不足更容易導(dǎo)致腎前性腎損害[5]。加之患者年齡普遍偏高,腎功能存在一定程度上的衰退,因而在抗菌藥物的選擇上應(yīng)避免選用腎毒性大的藥物,如氨基糖苷類。在某些情況下必須使用此類藥物時(shí),應(yīng)嚴(yán)格按照內(nèi)生肌酐清除率計(jì)算藥物用量,并密切觀察患者腎功能變化。

3.4.2 尼莫地平注射液:蛛網(wǎng)膜下腔出血患者通常使用尼莫地平注射液預(yù)防腦血管痙攣,而尼莫地平注射液中含有25%的乙醇和17%的聚乙二醇,這是因?yàn)槟崮仄诫y溶于水所致。對(duì)于β內(nèi)酰胺類部分藥品,如頭孢哌酮、頭孢曲松等,當(dāng)病人應(yīng)用后再使用含乙醇類藥物,可抑制肝臟的乙醛脫氫酶,使乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛代謝受阻,血中乙醛濃度升高而出現(xiàn)雙硫醒樣反應(yīng)[6]。因而,對(duì)于使用尼莫地平注射液不推薦使用頭孢哌酮、頭孢曲松作為首選抗感染藥物。

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