劉清閣 利玉歡 李 飛 潘志信 何國(guó)雄

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 佛山 528000

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們生活方式的改變及人口老齡化,一些慢性非傳染性疾病如糖尿病、高血壓、肥胖癥、血脂紊亂等的患病率顯著增加,且常合并出現(xiàn)。研究顯示,胰島素抵抗(insulin resistance,IR)為其共同的病理生理基礎(chǔ),以IR為核心所致的上述各種疾病總稱為代謝綜合征。作為一組多因素相互作用的癥候群,可明顯增加腦梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]。鑒于CI、LI的發(fā)病機(jī)制不盡相同,MS及其各單一組分危險(xiǎn)因素對(duì)不同類型腦梗死的影響可能不同?；诖?本研究通過比較不同類型腦梗死患者M(jìn)S及其單一組分危險(xiǎn)因素的患病率,以探討MS及其各單一組分危險(xiǎn)因素對(duì)不同類型腦梗死的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 腦梗死組:收集2006-10～2009-06入住南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦梗死患者454例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)、首次發(fā)病或復(fù)發(fā)但無后遺癥且發(fā)病48 h內(nèi)入院,并經(jīng)常規(guī)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)的腦梗死患者。其中,CT組 244例,男 115例,女 129例;年齡43～85歲,平均(65±11)歲;LI組 210例,男 112例,女98例,年齡45～84歲,平均(67±10)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外傷、腫瘤、顱內(nèi)血管畸形、血管炎等非動(dòng)脈硬化性引起的急性腦血管病;(2)排除心源性腦栓塞或有明確栓子來源的腦栓塞患者。

對(duì)照組:收集300例同期體檢不伴有心腦血管病的健康者,男168例,女132例;年齡45～79歲,平均(64±8)歲。腦梗死2組及對(duì)照組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT組及LI組的吸煙率分別為 47.13%(115/244)、50.95%(107/210),2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),均高于對(duì)照組的31.33%(94/300)。

1.2 方法 (1)對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(尤其是高血壓史、糖尿病病史、高血脂病史及吸煙史),并行全面的體格檢查。測(cè)量身高或身長(zhǎng)、體質(zhì)量、腰圍(測(cè)量位置在髂前上棘和第 12肋下緣連線的中點(diǎn)水平),計(jì)算體重指數(shù)BMI。(2)所有研究對(duì)象均隔夜禁食12 h后于清晨抽取肘正中靜脈血,放入試管離心后取血清,用常規(guī)臨床試驗(yàn)方法測(cè)定血總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),HDL-C及空腹血糖(FBG)。對(duì)FBG＞5.6 mmol/L時(shí)的非糖尿病患者加做口服葡萄糖耐量試驗(yàn),但對(duì)腦梗死組的糖耐量試驗(yàn)時(shí)間于發(fā)病4周時(shí)進(jìn)行(已盡可能除外應(yīng)激對(duì)血糖的影響)。(3)MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)(CDS,2004)[2]。IR的判定采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法:胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR)=FIN(μ U/mL)×FPG(mmol/L)/22.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 以SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(),計(jì)數(shù)資料以陽性例數(shù)、構(gòu)成比表示。計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn),服從的進(jìn)行方差分析,不服從的進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。率的比較行卡方檢驗(yàn)。MS及危險(xiǎn)因素對(duì)不同類型腦梗死的影響,采用多因素Logistic回歸分析,計(jì)算不同類型腦梗死的OR值,并計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)。以 P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同類型腦梗死患者M(jìn)S的患病率 132例CT患者和96例LI患者伴有MS,其患病率分別為54.10%(132/244)、45.71%(96/210),均顯著高于對(duì)照組25.33%(76/300)(P＜0.05)。兩類腦梗死間MS的患病率無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 3組MS各單一組分危險(xiǎn)因素的發(fā)生情況 CT組MS各單一組分危險(xiǎn)因素的患病率均高于對(duì)照組(P＜0.05),LI組僅高血壓、高血糖、TG增高及HDL降低的患病率高于對(duì)照組(P＜0.05);CT組的高血糖發(fā)生率高于 LI組(P＜0.05),而高血壓患病率低于LI組(P＜0.05)。見表1。

表1 不同類型腦梗死的MS及其各單一組分危險(xiǎn)因素發(fā)生情況 例(%)

2.3 MS及各單一組分危險(xiǎn)因素與不同類型腦梗死的相關(guān)性 以卒中類型作為因變量,以MS作為自變量,行Logistic回歸分析。結(jié)果表明,調(diào)整年齡、性別、吸煙史后,MS可增加CT和 LI的患病危險(xiǎn),其 OR值分別為5.75(95%CI:3.76～8.95,P＜0.05)、4.71(95%CI:2.81～7.74)P＜0.05)。在年齡、性別、吸煙史的基礎(chǔ)上,再調(diào)整MS的各組分,進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,與CT相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素依次為:MS、高血糖、高血壓、HDL-C降低、LDL-C增高。與LI相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為高血壓、MS、HDL-C降低、高血糖、TG增高。見表2。

2.4 3組HOMAIR比較及MS單一組分危險(xiǎn)因素的多少與胰島素抵抗的關(guān)系 CT和 LI組的 HOMAIR分別為(4.79±1.25),(3.72±1.55)均高于對(duì)照組(1.36±0.49)(P＜0.05)。MS與 RI的關(guān)系:按組成 MS的危險(xiǎn)因素的多少將腦梗死病例分成3組,有一種危險(xiǎn)因素的為第1組,兩種危險(xiǎn)因素為第2組,3種及4種危險(xiǎn)因素(即MS患者)為第3組。在300例對(duì)照組中選取50例無以上危險(xiǎn)因素組為對(duì)照組。各組之間年齡、性別無顯著差異。結(jié)果隨著危險(xiǎn)因素的增加,HOM AIR逐漸升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 MS與CT及LI的相關(guān)性

3 討論

本研究表明,MS在缺血性卒中患者中普遍存在,腦梗死患者M(jìn)S的患病率高達(dá)50.22%,在CT及 LI組的患病率分別為54.10%、45.71%,高于國(guó)外 Maruyama K等[3]報(bào)道患病率,低于國(guó)內(nèi)趙翠等[4]報(bào)道的患病率。這可能主要與各研究中采用的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān),同時(shí)與入選患者的年齡構(gòu)成、地區(qū)差異有關(guān)。多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí),MS與腦梗死患病危險(xiǎn)性的增加有關(guān),相對(duì)獨(dú)立于腦卒中的其他危險(xiǎn)因素,如年齡、性別、吸煙等。即使在調(diào)整了MS各組分危險(xiǎn)因素后這種危險(xiǎn)也沒有被削弱。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1,3-4]。Zhang等[1]報(bào)道隨著MS組分危險(xiǎn)因素的增加,MS患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加到非MS患者的5倍,生存率從99.6%下降到90.1%。

臨床病理證明[5],CT主要與腦大中動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān),LI主要與小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性致官腔閉塞,腦穿支動(dòng)脈分支近端動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈斑塊脫落所致的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞有關(guān)。Leppala報(bào)道[6]血壓升高腦梗死危險(xiǎn)性明顯增加。本研究中,高血壓是兩類腦梗死的共同危險(xiǎn)因素,且高血壓對(duì)LI的危險(xiǎn)高于對(duì)CT的危險(xiǎn)。原因可能是:(1)高血壓直接引起小動(dòng)脈的脂質(zhì)透明變性使動(dòng)脈壁增厚,這是LI的主要病因。(2)高血壓雖不是動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的直接原因,但使其的發(fā)展加速、加重。

高血糖是腦梗死的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,Koren-Morag等[7]以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者為研究對(duì)象,經(jīng)4.8～8.1年的隨訪結(jié)果顯示,MS的所有組分均增加缺血性卒中的患病風(fēng)險(xiǎn),而高血壓病和空腹血糖異常同樣是缺血性卒中的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究也表明高血糖顯著提高兩類腦梗死的危險(xiǎn)。本研究中高血糖在CT組的患病比例高于LI組,原因可能是高血糖主要引起大血管的動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變,而對(duì)小動(dòng)脈硬化影響較少。

本研究顯示,TG增高和HDL-C降低作為MS患者脂代謝紊亂的一個(gè)重要特征,均為腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]一致。對(duì)于MS患者,HDL-C的保護(hù)作用被削弱,而HDL-C降低又增加了MS患者卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。所以,升高HDL-C水平對(duì)降低缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。TG升高不僅可造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在內(nèi)膜下沉積,而且影響血液黏度,TG含量增高與動(dòng)脈硬化特別是腦動(dòng)脈硬化關(guān)系更為密切,其增高程度與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān),且有加速動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的作用[9],因此TG的增高對(duì)腦卒中的發(fā)生起重要作用。LDL-C升高對(duì)腦血管的影響主要是通過氧化修飾的LDL損傷血管內(nèi)皮,并激活PAI-1使凝血過程增強(qiáng),纖溶減弱,促進(jìn)血栓形成。本研究中,LDL升高僅增加CT危險(xiǎn),但不增加LI危險(xiǎn)。TC升高并非腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與國(guó)外研究[8-9]不一致。原因可能與對(duì)照組LDL升高的患病率高,與其他危險(xiǎn)因素相比,LDL的作用沒有被顯現(xiàn)。TC升高作用可能因HDL降低而被掩蓋。

中心性肥胖作為診斷MS的必備條件,認(rèn)為與70歲以上的老年男性卒中的患病危險(xiǎn)增加有關(guān)[8,10]。本研究發(fā)現(xiàn),肥胖不是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,原因除與研究對(duì)象的種族不同外,與本研究入組患者平均年齡偏低也有關(guān),最重要的原因可能與單純肥胖增加卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn),有可能是通過胰島素抵抗增加糖尿病、IGR及脂代謝紊亂的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),從而增加MS及缺血性卒中的發(fā)病率。Irace C[11]等研究也證實(shí),雖然超重及肥胖組MS的患病率高,但與CA無獨(dú)立相關(guān)性,可能因?yàn)榉逝质峭ㄟ^胰島素抵抗或其他代謝異常來間接影響動(dòng)脈硬化。

MS的病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚,美國(guó) AHA/NHLBI/ADA聯(lián)合召開的頂級(jí)專家會(huì)議[12]認(rèn)為主要有3種可能:(1)肥胖和脂肪組織功能異常;(2)IR;(3)一些獨(dú)立危險(xiǎn)因素的共聚,遺傳和環(huán)境因素都在其中發(fā)揮作用。IR被廣泛認(rèn)為是MS發(fā)病的核心,但改善IR是否能改善除糖耐量以外的MS組分以及降低CVD的危險(xiǎn)性,尚待目前開展的一些大型臨床前瞻性研究取得有力證據(jù)。本研究中,兩類腦梗死的HOMAIR均高于對(duì)照組,隨著MS各單一組分危險(xiǎn)因素的增加,HOMAIR逐漸升高。提示MS的發(fā)生與IR有關(guān)。

本研究的不足是沒有排除藥物干預(yù)治療對(duì)血脂等MetSyn各組分的影響。所以關(guān)于TC及 LDL與卒中的關(guān)系,有待進(jìn)一步研究。HOMAIR在評(píng)定IR時(shí)存在一定的局限,主要表現(xiàn)在:一方面正常人的胰島細(xì)胞分泌胰島素呈周期性節(jié)律,循環(huán)水平波動(dòng)很大。另一方面,一般實(shí)驗(yàn)常規(guī)以放射免疫法(RIA)測(cè)定胰島素血濃度,靈敏度低,難以精確反映空腹胰島素水平。

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