李春兵,丁兆輝,許 淼,姜 南

(1.吉林市腫瘤醫(yī)院腹部外科,吉林吉林132000;2.長春市燒傷醫(yī)院燒傷科;3.吉化二院綜合內(nèi)科;4.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院急診科)

近年來,隨著工業(yè)、建筑、交通等的迅猛發(fā)展,交通事故、高處墜落以及各種自然災(zāi)害使創(chuàng)傷患者日益增多。而創(chuàng)傷性休克因就診急、傷情重、變化快、死亡率高等特點(diǎn),仍是急診科和外科醫(yī)生需要注意的關(guān)鍵性問題。

嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生休克、感染,進(jìn)一步并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及多器官功能障礙綜合征(MODS),可最終導(dǎo)致患者死亡。其治療重點(diǎn)在于能夠有效控制休克的并發(fā)癥,采取適當(dāng)?shù)拇胧┳柚寡装Y反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展,而醫(yī)生單憑臨床經(jīng)驗(yàn)和簡單的體征檢測往往不能有效準(zhǔn)確的判斷傷情,為急診搶救治療增加了難度,這需要我們對其可能出現(xiàn)的情況做出應(yīng)有的早期的判斷。

C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性炎癥時出現(xiàn)的典型的急性時相蛋白,在組織損傷、免疫反應(yīng)及炎癥過程中升高,出現(xiàn)的早且快,并隨全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的變化而變化。而前白蛋白(PA)除了作為一種靈敏的營養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo),在急性炎癥、惡性腫瘤、肝硬化或腎炎時其濃度下降。本文擬通過動態(tài)測定不同嚴(yán)重程度的創(chuàng)傷性休克患者血清CRP與PA的含量,探討這兩者變化與患者預(yù)后的關(guān)系,對危重創(chuàng)傷性休克患者病情的變化和預(yù)后做出有效的判斷。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2009年6月至2009年12月由我科收治的急性創(chuàng)傷性休克患者50例,其中男38例,女12例;年齡18-60歲,平均32歲。受傷至送入急診室時間為0.5-4小時,平均1.6小時。受傷原因:交通傷28例,墜落傷10例,刀刺傷12例。治療結(jié)果:50例患者死亡11例,入院3天內(nèi)死亡5例,入院3-7天死亡6例。

1.2患者分組50例患者按治療結(jié)果分為死亡組與非死亡組,入院時死亡組患者平均血壓較低,但與非死亡組相比,兩者年齡、血壓值在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無顯著性(P＞0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.3檢測方法50例急性創(chuàng)傷性休克患者在送入急診室后,立即建立靜脈通道,采集血清作為第1天樣本,測定CRP與PA,并同時測定常規(guī)、血型、出凝血時間、血液生化為后續(xù)治療做準(zhǔn)備;在患者入院后第3、5、7天收集血清,檢測CRP與PA含量。觀察死亡組和非死亡組的CRP與PA的變化趨勢與患者預(yù)后情況并進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以s表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有顯著性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRP值比較

兩組患者第1天CRP值進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);死亡組第3、5天CRP呈上升趨勢,第7天略有下降;非死亡組CRP值呈下降趨勢,各時間點(diǎn)分別比較,差異有顯著性(P＜0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者 CRP值變化比較(s,mg/L)

表2 兩組患者 CRP值變化比較(s,mg/L)

(死亡組n第 1天為 11,第3、5為6,第7天為 3)

組別 第1天 第3天 第5天 第7天死亡組 136.5±42.6 156.7±46.8 172.6±52.5 161.3±48.9非死亡組 128.2±39.1 108.3±31.1 92.3±22.8 70.5±16.8 t值 t=0.610 0 t=3.313 6 t=6.556 9 t=7.696 8 P值 P=0.272 4 P=0.000 9 P=0.000 0 P=0.000 0

2.2 PA值比較

兩組患者第1天PA值進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);第3、5、7天兩組 PA值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,不同時間點(diǎn)分別比較,差異有顯著性(P＜0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者PA值變化比較(s,mg/L)

表3 兩組患者PA值變化比較(s,mg/L)

(死亡組n第 1天為 11,第3、5為6,第7天為 3)

組別 第1天 第3天 第5天 第7天死亡組 142.4±22.6 108.3±20.5 92.6±16.3 87.3±13.6非死亡組 146.8±28.2 167.2±52.5 188.4±55.6 236.7±64.8 t值 t=0.475 1 t=2.6946 t=4.156 2 t=3.943 5 P值 P=0.318 4 P=0.005 0 P=0.000 1 P=0.000 2

3 討論

3.1CRP的變化機(jī)制CRP是人類重要的急性期反應(yīng)蛋白,急性期濃度可上升數(shù)千倍,循環(huán)中的CRP半衰期為19小時。CRP由肝臟合成,屬正性急性時相蛋白,在感染后2 h即可升高,48 h達(dá)到峰值。在機(jī)體急性感染狀態(tài)下,CRP可結(jié)合、黏附在病原體表面,啟動機(jī)體免疫吞噬作用,誘導(dǎo)產(chǎn)生補(bǔ)體參與免疫應(yīng)答,殺傷病原體,因此血液內(nèi)CRP會成倍升高。而感染一旦控制,CRP水平則迅速下降,所以說CRP的變化是反映機(jī)體組織損傷和感染極為敏感的指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體處于急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)及腫瘤浸潤等狀態(tài)時,CRP的改變遠(yuǎn)早于體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改變[1]。且CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥和妊娠等因素的影響,與體溫關(guān)系不密切,盡管其本身為非特異性的,但對感染的篩選、病情監(jiān)測與療效判斷,都具有非常重要的價值。CRP在健康人群中濃度很低,其濃度升高提示感染事件的發(fā)生,血清CRP持續(xù)較高水平者,則提示其預(yù)后不良[2],動態(tài)觀察血清CRP變化,有助于及時發(fā)現(xiàn)病情危重程度及轉(zhuǎn)化。

3.2PA變化機(jī)制血清PA是一種是肝臟合成的一種負(fù)性急性時相蛋白,在炎癥感染控制后6-8 h即明顯上升,由于其半衰期很短,僅約12 h-1.9 d,遠(yuǎn)少于白蛋白的20-26 d,且體內(nèi)血清中PA含量極少,因此,測定其在血漿中的濃度對于了解機(jī)體代謝狀態(tài)、肝功能不全、比之白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白具有更高的敏感性。在危重病早期,PA同CRP一樣啟動機(jī)體的免疫系統(tǒng)[3],殺傷病原體;還由于肝臟主要合成急性蛋白包括凝血因子,在疾病好轉(zhuǎn)時,合成PA,因此可早期反映機(jī)體內(nèi)分解代謝與合成代謝水平。所以在急性時相反應(yīng)過程中,PA隨著炎癥的加重而逐漸降低,故可以認(rèn)為PA作為一種負(fù)急性時相蛋白。

3.3早期檢測的意義本研究中,死亡組病例中,患者的CRP水平明顯高于非死亡組,同時發(fā)現(xiàn),在死亡組隨著病情的加重CRP逐漸增高,第7天CRP略有下降,考慮與患者死亡后代謝終止因素有關(guān);在非死亡組隨著病情好轉(zhuǎn)CRP下降。死亡組PA水平隨著病情加重逐漸下降,而非死亡組隨著病情好轉(zhuǎn),PA明顯上升。這兩者即正相關(guān)與負(fù)相關(guān)的關(guān)系,并在某種程度上與患者死亡率有一定的關(guān)系。

因此,我們可認(rèn)為,CRP的下降和PA上升可被看作是炎癥感染開始被控制的最早標(biāo)志,系統(tǒng)監(jiān)測血清CRP和PA,對早期評估創(chuàng)傷性休克的嚴(yán)重程度,在治療過程中及時觀察病情的變化,早期發(fā)現(xiàn)SIRS及MODS等并發(fā)癥的發(fā)生并迅速給予相應(yīng)處理,改善病人預(yù)后至關(guān)重要,對創(chuàng)傷性休克的臨床診斷、治療、預(yù)后有臨床意義,可以作為我們判斷疾病轉(zhuǎn)歸的良好指標(biāo)。

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