馬鳳蓮,楊鐵生

(北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗科,北京100044)

近年來,隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的應(yīng)用以及器官移植和各種侵入性診療技術(shù)的開展和一些嚴(yán)重疾病,如糖尿病、腫瘤、艾滋病等發(fā)病率的不斷升高,條件治病性真菌感染日益增多[1]。加強(qiáng)深部真菌感染的控制及耐藥檢測,有效防治深部真菌感染及提高治愈率已成為目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要問題。為了解我院深部真菌的分布及耐藥情況,本文對我院2009年上半年分離的157例深部真菌進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1標(biāo)本來源 我院2009年1月至6月住院患者發(fā)生深部真菌感染的真菌菌侏157株(去除重復(fù)病例標(biāo)本),痰96例占61.1%,尿32例占20.4%,血9例占5.7%,咽拭子7例占4.4%,便標(biāo)本3例點1.8%,分泌物2例占1.3%,其它8例占5.0%。

1.1.2分離培養(yǎng)基及MIC藥敏板 分離培養(yǎng)基為CHROM Magar念珠菌顯色培養(yǎng)基,鄭州博賽公司生產(chǎn)。MIC藥敏板為梅里埃的ATBTMFUNGUS3試條進(jìn)行藥敏試驗。

1.1.3儀器 VITEK-TWO全自動鑒定系統(tǒng),溫盤、35℃孵育箱。

1.2方法

1.2.1培養(yǎng)及鑒定 標(biāo)本接種于CHRO Magar培養(yǎng)基,35℃培養(yǎng)24-48 h,觀察生長情況:用VITEKTWO全自動鑒定系統(tǒng)。

1.2.2菌液制備 挑取培養(yǎng)基上的若干純菌落,用無菌生理鹽水稀釋制備成混懸液,震蕩搖勻,用光電比濁儀將濃度調(diào)至2.0麥?zhǔn)蠁挝弧?/p>

1.2.3接種 將制備好的菌懸液用無菌微量移液器及20 μ l加入ATB F2培養(yǎng)基中,反復(fù)混勻后,用200 μ l無菌可調(diào)移液器在每個反應(yīng)孔內(nèi)加入 135 μ l含有菌液的ATB F2培養(yǎng)基(已經(jīng)預(yù)先取出放在室溫下恢復(fù)至室溫的反應(yīng)試條中)。最終反應(yīng)濃度為3.0×104酵母菌/ml或4×103酵母菌/反應(yīng)孔。

1.2.4孵育 接種完畢后,將反應(yīng)板置于墊有濕紗布的瓷方盤內(nèi),然后將瓷方盤置于35℃孵育箱內(nèi)孵育24-48小時觀察結(jié)果。

1.2.5結(jié)果判斷 除新型隱球菌需48±6小時觀察結(jié)果外,其余酵母菌在24±2小時觀察結(jié)果,以不含藥生長對照孔明顯生長為標(biāo)準(zhǔn)。觀察結(jié)果前應(yīng)將96孔振蕩搖勻,然后觀察比較。a.兩性霉素BMIC值為生長被完全抑制的藥物最低濃度。b.氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑可能會出現(xiàn)拖尾現(xiàn)象,判定時以不含藥生長對照孔為準(zhǔn),將不生長或生長不明顯或明顯低于生長對照孔的孔的藥物濃度定為MIC值。c.觀察結(jié)果時,將藥敏試條底部對準(zhǔn)日光燈,肉眼觀察真菌生長情況。

2 結(jié)果

2.1在157株深部真菌中,白色念珠菌101株,占64.3%;光滑念珠菌42株,占26.8%;熱帶念珠菌 6株,占3.8%,近平滑念珠菌5株,占3.2%;克柔念珠菌3株,占1.9%。157例深部真菌中,未培養(yǎng)出新型隱球菌。

2.2157例深部真菌的抗真菌藥物體外MIC檢測結(jié)果見表1。

表1 157株深部真菌的抗真菌藥物體外MIC檢測結(jié)果

2.3除光滑念珠菌及克柔念菌外,真菌(共112株)對各藥的敏感率分別為:5-氟胞嘧啶為95.5%;伏立康唑為77.7%;伊曲康唑為75%;氟康唑為78.6%。對于光滑念珠菌及克柔念珠菌,除氟康唑外的敏感率分別為:5-氟胞嘧啶 為91.1%;伏立康唑為73.3%;伊曲康唑為22.2%。

2.4對伏立康唑、伊曲康唑及氟康唑全耐藥的菌株總數(shù)為16株,占總數(shù)的10.2%。

3 討論

3.1在157例深部真菌中,白色念珠菌最多,其次為光滑念珠菌,而熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌相對較少。這與國內(nèi)其它文獻(xiàn)報道的主要真菌感染類型相同[2,3]。

3.2由表1可見,5-氟胞嘧啶、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑均對念珠菌有不同程度的殺滅作用,但臨床應(yīng)用較廣泛的氟康唑耐藥率已達(dá)40.1%,可能因為氟康唑?qū)饣钪榫?、克柔念珠菌存在天然耐藥現(xiàn)象[4];伊曲康唑耐藥率次之,其耐藥率為31.8%,其耐藥率與文獻(xiàn)報道基本相符[5]。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn),5-氟胞嘧啶是敏感率最高的抗真菌藥,其次為伏立康唑較為敏感。兩性霉素B雖然CLSI沒有給判斷標(biāo)準(zhǔn),但本院157例深部真菌中所檢測的MIC值均為最低藥物濃度(0.5 μ g/ml),故兩性霉素B對所有157例念珠菌均敏感,應(yīng)為目前本院抗真菌治療的首選藥物[6]。但由于兩性霉素B的毒副作用較大,患者不能耐愛,用藥過程須監(jiān)護(hù),用藥前后須檢測肝腎功能,因此在臨床實際工作中往往不首選兩性霉素B,5-氟胞嘧啶雖然后敏試驗中顯示敏感率較高,但由于其單獨使用時真菌易對其產(chǎn)生耐藥性,在所有指南中不作為首選抗真菌藥而建議與其它藥物聯(lián)合使用。伏立康唑無文化從藥物敏感性方面還是副作用或耐藥性方面,為本院較好的抗真菌藥物。

3.3由于光滑念珠菌及克柔念菌對氟康唑天然耐藥,因此CLSI文件中建議無論藥敏試驗結(jié)果顯示是否耐藥或中介,均報告為耐藥,但在表1中未排除光滑念珠菌及克柔念珠菌,因此氟康唑耐藥率顯示較高(表1中的敏感及中介數(shù)據(jù)中同時也包含了對氟康唑敏感或中介的數(shù)據(jù))。將檢測數(shù)據(jù)中的光滑念珠菌及克柔珠菌不作為統(tǒng)計數(shù)據(jù)重新計算,除5-氟胞嘧啶外其余三種唑類藥物敏感率基本一致(75-78.6%);對于光滑念珠菌及克柔珠菌,除天然耐藥的氟康唑外,其它兩種唑類藥物中伊曲康唑敏感率僅為22.2%,而伏立康唑敏感率則為73.3%,顯示出伏立康唑?qū)饣钪榫翱巳崮钪榫膹?qiáng)大抗菌作用。在157株分離的真菌中,對三種唑類全耐藥的菌株占10.2%,顯示出目前念珠菌對唑類耐藥的嚴(yán)重現(xiàn)獎,揭示臨床必須及時進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗,以指導(dǎo)臨床合理使用抗真菌藥物。

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[6]戴自英.臨床抗菌藥物學(xué)[M].第2版,上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1999,246-253.