陳 帆

(廣東省梅州市中醫(yī)院外科,廣東梅州 514000)

直腸黏膜內(nèi)脫垂為一種假性的直腸脫垂,為直腸下部黏膜與肌層分離,向下移位,妨礙直腸排空的病證。我們應(yīng)用PPH術(shù)聯(lián)合消痔靈直腸黏膜點狀注射術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂 31例效果較好,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

共 65例,均為 2007～2009年廣東省梅州市中醫(yī)院外科住院患者,符合西醫(yī)診斷標準,隨機分為兩組。治療組31例,男 13例,女 18例 ;年齡最小 43歲 ,最大 76歲 ,平均(57.3±10.2)歲;病史最長 8年,最短 1年;合并內(nèi)痔或混合痔 28例,合并子宮脫垂 1例,合并直腸前突 2例。對照組 34例 ,男 14例,女 20例;年齡最小 45歲 ,最大 74歲,平均(56.3±11.7)歲;病史最長 10年,最短 10個月;合并內(nèi)痔或混合痔 30例,合并子宮脫垂 2例,合并直腸前突 2例。主要臨床癥狀為便秘,排便困難,排便不盡感,排便時間延長,肛門下墜感。均排除結(jié)腸慢傳輸型疾病。

診斷標準參照《大腸肛門病學》[1]中現(xiàn)代醫(yī)學診斷排便障礙要點制定。①臨床表現(xiàn)：有排便時費力,肛門阻塞感,便后肛門墜脹感,多需借助藥物協(xié)助排便。②直腸指

診：直腸黏膜松弛,有皺褶感或松弛滑動感。③肛門鏡檢：直腸下段黏膜壅塞,腸腔僅可見縫隙。④排糞造影：直腸下端黏膜成漏斗狀或杯口狀影像。按脫垂深度分為輕度(3～15 mm),中度(16～30mm),重度(≥31mm)。

2 治療方法

兩組均進行術(shù)前備皮,術(shù)前 2h用 2000mL生理鹽水灌腸 2次,術(shù)前 6h禁食,均采用硬膜外麻醉。肛門及術(shù)野用碘伏消毒。手術(shù)體位采取側(cè)臥位。器械采用強生醫(yī)療器材有限公司(中國)的圓型痔吻合器,型號 PPH01。

治療組用 PHH術(shù)聯(lián)合直腸黏膜點狀注射術(shù)。①取截石位,常規(guī)消毒術(shù)野,擴肛后放入肛管擴張器(CAD33)并固定,通過 CAD33將肛鏡縫扎器(PAS33)置入,常規(guī)行雙荷包縫合,通過旋轉(zhuǎn) PAS33于直腸黏膜下荷包縫合 2周,遠側(cè)縫線距齒狀線上 3～4cm,近側(cè)縫線距遠側(cè)縫線 1.0～1.5cm(女性患者應(yīng)防止將陰道后壁縫入)。退出 PAS33,將旋開到最大限度的直徑 33mm,痔吻合器(HCS33)砧頭深入至荷包線上端,然后將縫線打結(jié),向外用力牽拉結(jié)扎線并旋緊 HCS33,擊發(fā) 90s。取出吻合器,徹底止血。②用1∶1消痔靈注射液 12mL,在肛鏡縫扎器(PSA33)導(dǎo)引下在吻合口上、下約 1cm處直腸黏膜下點狀注射,每處注射約 1～2mL。術(shù)后肛內(nèi)置入凡士林紗條,外面敷料壓迫包扎。

對照組只用 PHH術(shù)。手術(shù)過程同治療組①。

兩組術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素 5天,后臥床休息為主,48h大便后 PP粉坐浴 5min,肛泰栓換藥,每日 1次。必要時口服通便藥以助排便。

3 療效標準

參照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標淮》[2]。痊愈：臨床癥狀消失,肛門指診及排糞造影正常,半年以上無復(fù)發(fā)。顯效：臨床癥狀改善,肛門指診及排糞造影示脫垂減輕。有效：臨床癥狀減輕。無效：臨床癥狀,肛門指診及排糞造影無明顯變化。

統(tǒng)計學分析采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表 1。

表 1 兩組臨床療效比較 例(%)

兩組有效者隨訪半年,治療組 30例,復(fù)發(fā) 2例(6.7%)。對照組 31例,復(fù)發(fā) 6例(19.4%)。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。

5 討 論

直腸黏膜內(nèi)脫垂是因長期腹內(nèi)壓增加,導(dǎo)致盆底薄弱引起?？煞譃橹蹦c前壁黏膜內(nèi)脫垂和直腸全周黏膜內(nèi)脫垂兩類。指診可觸及直腸壺腹黏膜折疊堆積,柔軟光滑,上下移動,內(nèi)脫垂部分與腸壁之間有環(huán)形溝。肛鏡檢查時稍加腹壓即可見直腸黏膜下垂堆積,似瓶塞樣突入鏡筒前端開。

目前,本病的治療常用的有黏膜下注射術(shù),直腸黏膜縱行縫疊加硬化劑注射固定術(shù)等,但術(shù)后容易復(fù)發(fā)。單純注射術(shù)雖能起黏膜固定作用,但未能切除其下垂多余的黏膜。直腸黏膜縱行縫疊加硬化劑注射固定術(shù),手術(shù)操作復(fù)雜,術(shù)后痛苦大,住院時間長。1997年由 Pescatori報道采用經(jīng)肛門吻合器直腸黏膜切除術(shù)用于治療直腸黏膜脫垂[3],1998年意大利 Longo將此技術(shù)用于治療痔的脫垂,Longo認為 PPH環(huán)形切除直腸下端 2～3cm黏膜和黏膜下組織,可恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu),使下移的直腸黏膜復(fù)位[4]。一般認為,直腸前壁黏膜內(nèi)脫垂和全周黏膜內(nèi)脫垂是病程發(fā)展過程中的兩個階段。若在病變的初期階段獲得合理有效的治療,具有非常重要的意義。PPH吻合器切除冗長、松弛脫垂的直腸黏膜,縮短了脫垂的直腸黏膜,消除了病因 。同時,由于吻合口瘢痕的形成,可以使局部黏膜緊貼于黏膜下層組織而使其固定,增強直腸壁固護張力。直腸黏膜間隙注射術(shù)可使注射的部位形成較強纖維化組織,加強固定直腸周圍筋膜組織支持結(jié)構(gòu),可防止復(fù)發(fā)。PPH術(shù)聯(lián)合消痔靈直腸黏膜點狀注射術(shù)與單用 PPH術(shù)在治療效果和并發(fā)癥發(fā)生方面沒有明顯的差異,但根據(jù)兩種手術(shù)方法在遠期療效方面將有明顯的差異。綜合術(shù)式療效確切,損傷小,恢復(fù)快,副作用小,遠期療效好。

[1]趙寶明,張書信.大腸肛門病學[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社,2004.603-604.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社,1994.56.

[3]Pasha JN,Austin GA,Keith RN,et a1.Stapled hemorrhoidopexy compared with conventionalhemorrhoidectomy：systematic review of randomized,controlled trials[J].Dis Colon Rectum,2004,47：1837-1845.

[4]Brusciano L,Ayabaca SM,Pescatori M,et a1.Reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidopexy[J].Dis Colon Rectum,2004,47：1846-1851.