徐 虎 張春禮 李明全 裴國(guó)獻(xiàn)

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科研究所,西安 710032)

骨性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨退行性變?yōu)橹饕±硖卣鳌＝陙?lái),關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)清理術(shù)已成為廣大骨科醫(yī)師和患者所認(rèn)同的微創(chuàng)手術(shù)[1,2]。射頻汽化以低工作溫度,局部釋放能量的雙極系統(tǒng)特性,在治療骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、滑膜炎等多種關(guān)節(jié)疾病中發(fā)揮射頻消融和止血的作用[3～5]。本研究選取 2003年 6月～2004年 6月在我院行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)應(yīng)用射頻汽化治療的 40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(實(shí)驗(yàn)組)和同期 40例未應(yīng)用射頻汽化(對(duì)照組)進(jìn)行比較,旨在探討射頻汽化在關(guān)節(jié)清理術(shù)中的作用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共 80例,實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各 40例,2組病例一般資料比較見表1。將 2003年 6月～2004年 6月在我院行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者按入院時(shí)間順序交替分別納入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組(半隨機(jī)方法)。2組患者術(shù)前主要癥狀為膝關(guān)節(jié)不同程度腫脹、疼痛,患肢無(wú)力,活動(dòng)不同程度受限,上下樓以及下蹲動(dòng)作困難,長(zhǎng)距離步行時(shí)疼痛加重。另外,膝關(guān)節(jié)無(wú)明確外傷史。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)性別 患側(cè)男 女 左 右 病程(月) Lysholm評(píng)分(分)實(shí)驗(yàn)組(n=40) 58.1±5.9 18 22 18 22 58.8±32.1 53.6±6.4對(duì)照組(n=40) 57.7±6.8 17 23 16 24 66.0±30.4 55.5±5.1 t(χ2)值 t=0.348 χ2=0.051 χ2=0.205 t=1.030 t=1.468 P值 0.729 0.822 0.651 0.306 0.146

1.2 方法

采用硬膜外麻醉(72例)或神經(jīng)干阻滯麻醉(8例)。美國(guó)施樂(lè)輝公司(Smith＆Nephew公司)電視關(guān)節(jié)鏡手術(shù)系統(tǒng)。采用膝關(guān)節(jié)常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路,依據(jù)軟骨退變、滑膜增生、骨贅對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響情況,并結(jié)合術(shù)前疼痛位置,刨除過(guò)度增生滑膜,摘除游離體,修整半月板,去除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅,去除松動(dòng)軟骨面以及松解過(guò)于緊張的髕骨支持帶。另外,實(shí)驗(yàn)組使用射頻汽化儀 (美國(guó)ArthroCare公司)清除病損軟骨組織,固縮成形,改善機(jī)械刨削造成的凹凸不平。對(duì)切割修整后的半月板邊緣消融塑形,對(duì)切削后的滑膜電凝止血。

手術(shù)當(dāng)日麻醉過(guò)后開始直腿抬高鍛煉 100次/d,間斷局部冷敷 48 h。術(shù)后第 3天去除患肢加壓包扎,屈膝鍛煉,術(shù)后第 4～6 d屈膝達(dá)到 90°。手術(shù)后 10～14 d下地行走。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)采用膝關(guān)節(jié) Lysholm評(píng)分[6]對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前后關(guān)節(jié)功能評(píng)分,并采用配對(duì) t檢驗(yàn)對(duì)患者手術(shù)前后 Lysholm評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。Lysholm評(píng)分由 8個(gè)分項(xiàng)評(píng)分構(gòu)成,將“是否有跛行?”和“行走時(shí)是否需要支持物?”兩個(gè)分項(xiàng)合并為“力量”分項(xiàng),并將“力量”和 “疼痛”分項(xiàng)也進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2組病例隨訪時(shí)間(33.2±8.6)月(20～48個(gè)月),其中實(shí)驗(yàn)組隨訪時(shí)間(33.5±8.0)月(20～48個(gè)月),對(duì)照組隨訪時(shí)間(33.0±8.2)月(24～48個(gè)月)。全部患者術(shù)后均無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前后(組內(nèi)比較)Lysholm評(píng)分總分,“疼痛”項(xiàng)評(píng)分和 “力量”項(xiàng)評(píng)分均有顯著性差異,見表2。對(duì)照組手術(shù)前后(組內(nèi)比較)Lysholm評(píng)分總分,“疼痛”項(xiàng)評(píng)分和“力量”項(xiàng)評(píng)分均有顯著性差異,見表3。

表2 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前后Lysho lm關(guān)節(jié)功能評(píng)分 分

表3 對(duì)照組手術(shù)前后 Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分 分

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后 Lysholm評(píng)分總分和術(shù)后疼痛評(píng)分明顯高于對(duì)照組,但術(shù)后力量分項(xiàng)評(píng)分 2組間無(wú)明顯差異(表4)。

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎又稱退化性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎,以關(guān)節(jié)軟骨退行性變?yōu)橹饕±硖卣?。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎通常同時(shí)伴有滑膜、絨毛增生、半月板磨損、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷等多種疾患。多數(shù)情況關(guān)節(jié)腫脹明顯,但積液并不多,主要是關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、滑膜肥厚所致[7]。在本研究中,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者主要癥狀為膝關(guān)節(jié)不同程度腫脹、疼痛,患肢無(wú)力,活動(dòng)不同程度受限,上下樓以及下蹲動(dòng)作時(shí)困難,長(zhǎng)距離步行時(shí)疼痛加重。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療方法多種,從口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物,關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或者透明質(zhì)酸鈉,物理治療,到關(guān)節(jié)清理術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)已成為廣大骨科醫(yī)師和患者所認(rèn)同的骨關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)治療方法。射頻汽化作為一種先進(jìn)微創(chuàng)的治療手段,近年來(lái)逐漸在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中獲得應(yīng)用[8]。射頻汽化的電流從刀頭激活電極流向回復(fù)電極,產(chǎn)生局部能量區(qū),在病變局部釋放,這種雙極系統(tǒng)可良好的控制射頻能量,使組織滲透性降低至最小[9]。足夠的射頻能量可汽化形成一個(gè)帶電離子薄層。由于帶電離子薄層的電壓差,使帶電離子向組織沖擊,產(chǎn)生分子分解和有限余溫及最低的周圍組織損傷,同時(shí)具有止血效果[10]。由于射頻汽化工作溫度只有 40～70℃,與傳統(tǒng)外科手術(shù)電氣系統(tǒng)相比,該工作原理被稱為“冷熔”。

在本研究中,患者行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹癥狀消失或明顯減輕,活動(dòng)度明顯改善,上下樓和下蹲動(dòng)作困難減輕,手術(shù)后 Lysholm評(píng)分總分,“疼痛”項(xiàng)評(píng)分和“力量”項(xiàng)評(píng)分較手術(shù)前明顯提高(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組 40例手術(shù)前 Lysholm評(píng)分總分為(53.6±6.4)分,術(shù)后 Lysholm評(píng)分總分提高至(83.4±4.7)分(t=21.549,P=0.000)。對(duì)照組 40例術(shù)前 Lysholm評(píng)分總分為(55.5±5.1)分,術(shù)后 Lysholm評(píng)分總分提高至(79.8±6.1)分(t=20.697,P=0.000)。說(shuō)明無(wú)論是否應(yīng)用射頻汽化儀,關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)功能都有明確的改善效果。另外,實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較,手術(shù)后Lysholm評(píng)分總分和“疼痛”分項(xiàng)評(píng)分實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),“力量”分項(xiàng)評(píng)分 2組間無(wú)明顯差異(P＞0.05),表明射頻汽化儀在手術(shù)中的使用,對(duì)改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能和減輕疼痛有增強(qiáng)效果。

根據(jù)射頻汽化的工作原理,我們分析其在關(guān)節(jié)清理手術(shù)中改善術(shù)后療效的原因有三點(diǎn)：①射頻汽化可以對(duì)骨軟骨破壞的邊緣部分和半月板撕裂邊緣部分進(jìn)行低溫?zé)?使之能夠光滑過(guò)渡,減少導(dǎo)致疼痛的機(jī)械性因素;②射頻汽化可以使過(guò)度敏感的神經(jīng)末梢變性,在局部產(chǎn)生去神經(jīng)化,減輕疼痛;③射頻汽化具有電凝止血作用,減少術(shù)后出血,改善術(shù)后療效。

1 Kirkley A,Birmingham TB,Litchfield RB,et al.A random ized trialof arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.N Engl J Med,2008,359(11)：1097-1107.

2 Day B.The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee.Orthop Clin North Am,2005,36(4)：413-417.

3 Voloshin I,Morse KR,Allred CD,et al.Arthroscopic evaluation of radiofrequency chondroplasty of the knee.Am JSports Med,2007,35(10)：1702-1707.

4 金先躍,王 瑋,黃德征.關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化儀治療老年性膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,22(6)：918-919.

5 宋長(zhǎng)志,董啟榕.射頻汽化儀在關(guān)節(jié)鏡下治療膝盤狀軟骨損傷中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(5)：488-489.

6 Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am JSports Med,1982,10(3)：150-154.

7 Stuart MJ,Lubowitz JH.What,if any,are the indications for arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee?Arthroscopy,2006,22(3)：238-239.

8 Spahn G,Kahl E,Mückley T,et al.Arthroscopic knee chondroplasty using a bipolar radiofrequency-based device compared to mechanical shaver：results of a prospective,random ized,controlled study.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16(6)：565-573.

9 Kaplan L,Uribe JW.The acute effects of radiofrequency energy in articular cartilage：an in vitro study.Arthroscopy,2000,16(1)：2-5.

10 Bonutti PM,Seyler TM,Delanois RE,et al.Osteonecrosis of the knee after laser or radiofrequency-assisted arthroscopy：treatment with minimally invasive knee arthroplasty.JBone Joint Surg Am,2006,88(Suppl 3)：S69-S75.