蔡俊豐 祝建光 彭 莊 尹 峰 劉 林 袁 峰

(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院骨科,上海 200120)

鎖骨骨折是比較常見的骨折,約占全部骨折的5%,其中多數(shù)為鎖骨中段骨折,文獻報道手術(shù)治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療[1,2],而切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨骨折的一種有效方法。傳統(tǒng)手術(shù)切口較大,手術(shù)瘢痕較長。我們在傳統(tǒng)切口的基礎(chǔ)上采用小切口重建鋼板治療鎖骨中段骨折,通過對患者的隨訪觀察并與前期傳統(tǒng)切口進行比較,探討此術(shù)式的特點及臨床治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：短斜型或粉碎性鎖骨中段骨折。

2005年 8月～2007年 3月 20例行傳統(tǒng)切口手術(shù),2007年 3月～2009年 5月 15例行小切口手術(shù)。2組一般資料比較見表1,2組有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

固定鋼板長度為 6～8孔鋼板。

小切口組：全身麻醉 10例、臂叢麻醉 5例。仰臥位,肩下墊枕。根據(jù)術(shù)前 X線片所示骨折情況估算鋼板長度,保證骨折兩端各 3枚螺釘固定。一般6孔鋼板切口約 2.5cm,8孔鋼板切口約 3.5cm。術(shù)前透視定位骨折處,以骨折處為中點沿鎖骨前緣直接切開至鎖骨,用手外科器械剝離暴露骨折處進行復(fù)位,如骨折復(fù)位困難可部分游離骨折斷端。骨折復(fù)位后垂直骨折線 1～2枚螺釘固定或克氏針臨時固定。鈍性剝離骨折兩端鎖骨上方放置鋼板處軟組織以形成皮下 -鎖骨上隧道,鋼板塑型后根據(jù)需要置入 6孔或 8孔鋼板,先從切口一側(cè)皮下隧道完全插入,再反向插入至另一邊。術(shù)中可用細克氏針經(jīng)皮探查鋼板是否覆蓋于鎖骨之上。運用“移動窗口”技術(shù)牽拉切口向一側(cè),鉆孔,絲攻,測深,擰入螺釘,然后再同樣方法固定另外一側(cè)?；顒蛹珀P(guān)節(jié),檢查骨折處是否穩(wěn)定。透視滿意后沖洗傷口,徹底止血,縫合皮下,可吸收線皮內(nèi)縫合。

傳統(tǒng)切口組：全身麻醉 12例、臂叢麻醉 8例,仰臥位,肩下墊枕。以骨折處為中心,沿鎖骨上緣做橫行切口,長約 7cm,骨膜下剝離,分離斷端,清除淤血及軟組織,暴露骨折及放置鋼板處鎖骨,復(fù)位后臨時固定。鋼板塑型后根據(jù)需要置入 6孔或 8孔鋼板,鉆孔、絲攻,測深,擰入螺釘。常規(guī)沖洗縫合切口。

術(shù)后三角巾懸吊 2周。根據(jù)患者具體情況及術(shù)中固定牢固程度制定進一步康復(fù)訓(xùn)練計劃。

1.3 統(tǒng)計方法

采用視覺模擬評分法(VAS)評定主觀疼痛,NEER評分評定肩關(guān)節(jié)功能[3]。統(tǒng)計 2組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后 24 h VAS評分、骨折愈合時間、術(shù)后 3個月功能及患者對切口的滿意狀況,采用 SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3例因為粉碎較嚴重,骨折線較長而改為傳統(tǒng)切口。2組均獲隨訪 6～18個月,平均13個月。小切口組無骨折延遲愈合、不愈合,無鋼板螺釘松動斷裂,無皮下積液、皮下血腫等,傳統(tǒng)切口組 1例皮下積液。2組結(jié)果比較見表2。小切口組的切口長度、出血量、術(shù)后 24 h VAS疼痛評分、骨折愈合時間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切口組。2組手術(shù)時間相仿,術(shù)后 3個月肩關(guān)節(jié) NEER評分無明顯差異。切口均愈合優(yōu)良,病人對小切口的滿意度較高。典型病例見圖1～3。

表2 小切口組和傳統(tǒng)切口組結(jié)果比較

3 討論

治療鎖骨中段骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切開復(fù)位重建鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù),重建鋼板的療效已得到了大家的肯定,內(nèi)固定可靠,可抵抗鎖骨水平向內(nèi)向外的力量,有利于鎖骨功能的早期建立和肩關(guān)節(jié)早期功能活動和功能恢復(fù),也有利于恢復(fù)胸鎖部外觀[4,5]。雖然由于手術(shù)技術(shù)的成熟,基本上能避免較為重大的并發(fā)癥的出現(xiàn)及獲得很好的功能恢復(fù),但常規(guī)切口重建鋼板內(nèi)固定仍存在切口較大影響美觀,創(chuàng)傷較大,過多剝離骨膜易導(dǎo)致骨不愈合,以及術(shù)后皮下積液、皮下血腫等并發(fā)癥。小切口手術(shù)是在傳統(tǒng)切口的基礎(chǔ)上縮短了切口的長度,僅僅剝離了骨折處進行復(fù)位和臨時固定。應(yīng)用手外科器械,可以在最小的切口內(nèi)盡量多的暴露手術(shù)視野。鎖骨上方局部軟組織疏松,活動度較大,可以較大范圍牽拉切口,使小切口中進行鋼板螺釘固定成為可能。

圖1 術(shù)前 X 線片示鎖骨中段短斜型骨折

圖3 術(shù)后 3個月X線片示骨折愈合

3.1 適應(yīng)證

鎖骨形如“S”狀,中段相對弧度較小,鋼板塑型相對較為容易。因為切口較小,所以短斜型骨折較易復(fù)位固定,粉碎性骨折如有蝶形骨塊,小切口中可以應(yīng)用克氏針或螺釘進行固定。而粉碎多個骨折塊或長斜型骨折小切口手術(shù)困難較大。8孔以上鋼板因為皮膚移動度減少,也不適合小切口技術(shù)。所以最為適合的是鎖骨中段短斜型或伴有一個較大蝶形骨塊的粉碎性骨折,鋼板長度不應(yīng)超過 8孔。

3.2 手術(shù)要點

切口位置對小切口手術(shù)至關(guān)重要。術(shù)前一定要透視定位確定骨折中點,這樣才有可能在最小的切口中運用“移動窗口”技術(shù)完成鋼板螺釘?shù)膬?nèi)固定。準確定位、避免長時間的牽拉是減少切緣損傷的關(guān)鍵。

術(shù)中發(fā)現(xiàn),重建鋼板的塑型是主要的困難之一。傳統(tǒng)切口是將鋼板覆蓋于鎖骨上塑型,而小切口不能完全暴露鎖骨,只能靠對側(cè)鎖骨的形狀塑型。如遇到較為肥胖,不能觸及對側(cè)鎖骨者,可憑經(jīng)驗預(yù)彎后插入切口放置于鎖骨上,多次塑型至鋼板貼服鎖骨,用克氏針探查鋼板是否覆蓋于鎖骨上方,以避免螺釘不能很牢固地固定在鎖骨上。術(shù)中我們也發(fā)現(xiàn),鎖骨的解剖形態(tài)基本恒定,后期手術(shù)塑型時間較前明顯縮短。

切不可盲目追求小切口而反復(fù)損傷軟組織、骨膜等,切口邊緣皮膚牽拉會造成臨時的水腫,跟牽拉的時間有關(guān),手術(shù)順利的,牽拉較少的病例,切口亦無明顯的損傷。也不可以為了小切口而在骨折一端使用少于 3枚螺釘而不能保證堅強的固定[6]。如果小切口有困難,可延長切口。我們有 3例因為粉碎較嚴重,骨折線較長而改為傳統(tǒng)切口。

與傳統(tǒng)切口比較,因為切口相對較小,早期病例手術(shù)時間相對較長,待熟悉操作后基本上與傳統(tǒng)切口手術(shù)時間相近。術(shù)后 3個月 2組肩關(guān)節(jié)功能也基本相同,說明功能恢復(fù)上沒有明顯差異。但在術(shù)中出血量、術(shù)后 24 h VAS評分、骨折愈合時間上,小切口組有較大的優(yōu)勢,尤其是病人對切口的滿意度遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)切口組。

小切口重建鋼板治療鎖骨骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折愈合快的優(yōu)點,尤其切口小、外形美觀,符合現(xiàn)代人的審美價值觀,是一種治療鎖骨中段骨折較好的方法。此種術(shù)式對醫(yī)師的要求較高,建議有熟練常規(guī)切口手術(shù)技術(shù)的人員嘗試這種方法。

1 Mckee MD,K reder HJ,Mandel S,et al.Nonoperative treatment compared with p late fixation of displaced Midshaft Clavicular fractures.JBone Joint Surg(Am),2007,89(1)：1-10.

2 張 智,李 杰,呂 明.鎖骨中段移位骨折的手術(shù)治療與非手術(shù)治療比較.中國矯形外科雜志,2007,(15)24：1854-1856.

3 Neer CS.Displaced proximal humeral fracture：Classification and evaluation.JBone Joint Surg(Am),1970,52(6)：1077-1089.

4 朱求亮,顏茂華,婁云龍,等.鎖骨骨折的固定方式選擇.實用骨科雜志,2005,(11)2：101-102.

5 段永壯,何 波,徐海斌,等.重建鋼板與克氏針治療鎖骨中段骨折的比較研究.生物骨科材料與臨床研究,2006,(3)3：19-21.

6 戴加平,賈少華,李 凱.鎖骨骨折重建鋼板內(nèi)固定失誤分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(1)：40-41.