張 波 譚衛(wèi)林 李永洋 洪麗霞 韓 潞 孟 軍

(上海建工醫(yī)院外科,上海 200083)

腹膜前疝修補(bǔ)是真正意義上的無張力修補(bǔ)術(shù),重新受到重視[1,2],結(jié)合安全有效的局部神經(jīng)阻滯麻醉更具特點(diǎn)。本文結(jié)合腹股溝區(qū)腹膜前解剖特點(diǎn)重點(diǎn)探討腹股溝區(qū)神經(jīng)阻滯麻醉腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)和臨床應(yīng)用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2008年 6月～2009年 9月,對 82例腹股溝疝施行局部神經(jīng)阻滯麻醉開放性前路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。男 76例,女 6例。年齡 58～87歲,平均78歲。病程 2～36個(gè)月,平均9個(gè)月。斜疝 62例,直疝 14例,騎跨疝 6例。疝內(nèi)容物均能回納。采用中華外科學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組的分型[3]：Ⅱ型12例,Ⅲ型 56例,Ⅳ型 14例。合并高血壓病 59例,前列腺增生癥 72例,老年慢性氣管炎肺氣腫15例,糖尿病 46例,慢性便秘 26例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝斜疝、直疝,排除急性嵌頓疝和股疝。

1.2 方法

隨意選用美國巴德公司 Kugel補(bǔ)片、改良 Kugel補(bǔ)片和意大利赫美公司 Oval Path補(bǔ)片、H2T27補(bǔ)片。1%利多卡因 10 ml做切口處皮內(nèi)、皮下注射,做腹股溝區(qū)切口長約 5cm,切開腹外斜肌腱膜,找到髂腹股溝神經(jīng)和髂腹壁下神經(jīng)注射 1%利多卡因5ml,內(nèi)環(huán)出口處注射 5ml,顯露精索并予游離。斜疝：在內(nèi)環(huán)處切開部分提睪肌游離疝囊,疝囊較大的在頸部橫斷,遠(yuǎn)段曠置,近段分離結(jié)扎后,切開腹橫筋膜前層(見到腹膜前脂肪及腹壁下血管),將腹橫筋膜前層和腹壁下血管提起,并把后層與腹膜向下推擠鈍性游離出腹膜前間隙。此時(shí)用手指探查內(nèi)側(cè)可觸及恥骨聯(lián)合,外側(cè)是髂血管,上方是弓狀下緣,下方是恥骨梳韌帶和恥骨上支。直疝：環(huán)形切開腹橫筋膜并高位游離疝囊,腹膜前間隙的創(chuàng)建方法同斜疝。騎跨疝：腹橫筋膜前層切開至恥骨結(jié)節(jié)后,高位分離疝囊,將腹壁下血管向外上方牽拉,游離出腹膜前間隙。補(bǔ)片植入及固定：Kugel補(bǔ)片、Oval Path補(bǔ)片植入展平后與腹橫筋膜或恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶用單股不可吸收線(0號(hào)Prolene縫線)間斷縫合固定,避免補(bǔ)片移動(dòng)。改良Kugel補(bǔ)片、H2T27補(bǔ)片的下層植入和固定方法同斜疝,上層補(bǔ)片置于精索下方,分別縫合固定在聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶上?？p合腹外斜肌腱膜,關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

2.1 解剖觀察結(jié)果

①腹橫筋膜由前后兩層組成;②腹壁下血管位于腹橫筋膜前后兩層之間;③腹壁下血管下方有足夠大的腹膜前修補(bǔ)間隙;④恥骨肌孔是一個(gè)凸面向前外下方的三維結(jié)構(gòu),此區(qū)缺乏骨骼肌纖維的保護(hù)。示意圖見圖1。

圖1 內(nèi)環(huán)口橫截面顯示腹橫筋膜前、后層和腹壁下血管的關(guān)系

2.2 手術(shù)結(jié)果

麻醉的止痛效果滿意。手術(shù)時(shí)間 45～65 min,平均55 min。均無誤入腹腔。術(shù)后 1 h均能下床活動(dòng)。5例因手術(shù)當(dāng)晚傷口疼痛明顯,肌內(nèi)注射布桂嗪 50mg,第 2天疼痛緩解;35例切口疼痛輕,未使用止痛藥,術(shù)后第 2天疼痛緩解;42例術(shù)后傷口無明顯疼痛。1例切口下積液,2 d內(nèi)分 2次抽出淡血性液體 10ml和 4 ml后痊愈。術(shù)中未置導(dǎo)尿管,術(shù)后均未出現(xiàn)尿潴留。術(shù)后無陰囊積液、切口感染等。術(shù)后住院 2～5 d,平均3 d。 82例隨訪 2～15個(gè)月,平均6個(gè)月,其中 9例＞12個(gè)月,無明顯腹股溝不適及異物感,無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝修補(bǔ)的基點(diǎn)始終是在腹股溝區(qū)的腹橫筋膜層,它是位于腹橫肌后腹膜前的一層腱膜,它構(gòu)成了腹股溝管后壁。腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)口的內(nèi)緣和下緣增厚,形成一個(gè)向外上方開口的U形或鉤形增厚的結(jié)構(gòu)。腹橫筋膜由兩層組成,前層與腹橫肌腱膜緊密相關(guān),可以向上一直延伸,下方連于 Cooper韌帶,內(nèi)側(cè)連于腹直肌外側(cè)緣,在精索穿出的地方形成內(nèi)環(huán),在內(nèi)環(huán)口下緣增厚形成髂恥束[4],髂恥束向后上方和腰大肌、髂腰肌表面的筋膜延續(xù),向下方和股血管等延續(xù)。本組 62例腹股溝斜疝選擇在內(nèi)環(huán)的內(nèi)側(cè)作為進(jìn)入腹膜前間隙的途徑,有利于腹膜前間隙的創(chuàng)建和疝囊的高位分離。腹橫筋膜后層位于前層和腹膜之間,有時(shí)不易與腹膜分開,部分病例腹膜和腹橫筋膜后層在腹壁下血管和髂血管處分離比較困難,容易誤入腹腔。上方與 Douglas半環(huán)線延續(xù),向下延續(xù)到膀胱前,在內(nèi)環(huán)口處進(jìn)入腹股溝管延續(xù)成精索內(nèi)筋膜[4]。腹橫筋膜前后兩層之間的潛在腔隙稱為腹膜前間隙,里面充滿脂肪和疏松結(jié)締組織[5],腹壁下血管在此走行,所以腹壁下血管就成為進(jìn)入腹膜前間隙的重要標(biāo)志之一[6]。腹股溝區(qū)的腹膜前間隙是一個(gè)凸面向前外下方的三維結(jié)構(gòu),髂血管與腹壁下血管在此構(gòu)成夾角,因此,本組直視下依據(jù)解剖特點(diǎn)準(zhǔn)確放置補(bǔ)片,可以使其適合該處的三維結(jié)構(gòu)。

開放式腹膜前疝修補(bǔ)是通過非腹腔鏡技術(shù)將補(bǔ)片放置到腹膜前間隙內(nèi),在此處修建一個(gè)“人工的腹橫筋膜”遮蓋整個(gè)恥骨肌孔,符合解剖學(xué)和病理生理學(xué)原理,可以從根本上解除疝復(fù)發(fā)的根源,同時(shí)也杜絕了這一區(qū)域其他疝的發(fā)生[7]。根據(jù) Pascal靜水壓原理,腹壓可以將補(bǔ)片頂?shù)礁贡谏嫌泄潭ǖ男Ч?避免補(bǔ)片卷曲和移位,符合力學(xué)原理。

總結(jié)本組局部神經(jīng)阻滯麻醉與腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)合優(yōu)點(diǎn)如下：①局部神經(jīng)阻滯麻醉血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對機(jī)體病理生理影響小,手術(shù)適應(yīng)范圍廣,尤其是針對有心肺功能不全等的患者;②麻醉操作過程簡化,縮短了手術(shù)時(shí)間;③術(shù)后即可恢復(fù)進(jìn)食,1 h后下床活動(dòng),減少了術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì);④術(shù)中鎮(zhèn)痛效果滿意,與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥少,尤其是尿潴留。

手術(shù)操作中我們有以下體會(huì)：

(1)創(chuàng)建腹膜前間隙：沿疝囊頸部環(huán)形切開腹橫筋膜前層,疝囊高位分離超過精索血管和輸精管的交匯處[8],對于斜疝,在其疝環(huán)處內(nèi)側(cè)可見到弧形走向的腹壁下血管,其下便是腹膜前間隙,因此找到腹壁下血管是進(jìn)入腹膜前間隙的一個(gè)行之有效的方法。繼之可用手指和濕紗布鈍性分離精索、髂外血管、腹壁下血管等處的腹橫筋膜后層及腹膜,并逐漸向四周擴(kuò)大。分離時(shí)動(dòng)作應(yīng)該輕柔,如果髂血管或腹壁下血管下方分離困難,可以剪開部分后層筋膜,誤入腹腔時(shí)必須縫合關(guān)閉。

(2)補(bǔ)片放置和固定：補(bǔ)片放置必須平整和將精索腹壁化(約 3cm),此后精索血管轉(zhuǎn)到了后方的髂腰肌表面,所以補(bǔ)片無須圍繞精索血管,當(dāng)補(bǔ)片覆蓋住恥骨肌孔后,精索血管位于補(bǔ)片的后下方。補(bǔ)片置入后可以用手指推擠協(xié)助展開,囑病人增加腹壓,證實(shí)疝修補(bǔ)成功并使補(bǔ)片緊貼疝環(huán)及腹壁。補(bǔ)片間斷縫合固定在腹橫筋膜上或恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶上,防止補(bǔ)片卷曲或移位。

(3)局部神經(jīng)阻滯麻醉：局部神經(jīng)阻滯麻醉是根據(jù)腹股溝區(qū)的解剖和神經(jīng)支配特點(diǎn),采用局麻藥對支配此處的肋間神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、髂腹壁下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支的阻滯。麻醉可先從內(nèi)環(huán)周圍開始,注射局麻藥盡量選擇在神經(jīng)的最上端。阻滯生殖股神經(jīng)的生殖支時(shí),因周圍血管較多,應(yīng)避免將麻藥誤注入血管。局部麻醉區(qū)域的組織松弛不夠,腹膜前間隙的創(chuàng)建比較困難,這有待于進(jìn)一步的研究。

掌握腹股溝區(qū)腹膜前的解剖特點(diǎn)是施行腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ),補(bǔ)片植入腹膜前必須平整和將精索腹壁化。局部神經(jīng)阻滯麻醉安全有效,術(shù)中止痛效果滿意,對心肺等臟器功能影響尤其小。這兩項(xiàng)技術(shù)結(jié)合值得臨床進(jìn)一步探討。

1 Kugel RD.Minimally invasive,nonlaparoscopic,preperitoneal,and sutureless,inguinal herniorraphy.Am J Surg,1999,178(4)：298-302.

2 Nyhus LM.The posterior(preperitoneal)approach and iliopubic tract repair of inguinal hernias：an update.Hernia,2003,7(2)：63-67.

3 中華外科學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案).中國實(shí)用外科雜志,2001,21(10)：彩色插頁.

4 江 浩,丁 銳,姚琪遠(yuǎn),等.腹股溝區(qū)腹膜前解剖和疝修補(bǔ)術(shù).中國臨床解剖雜志,2008,26(2)：209-212.

5 黃 磊,唐健雄.腹股溝區(qū)局部解剖重點(diǎn)與補(bǔ)片的選擇.外科理論與實(shí)踐雜志,2008,13(6)：590-593.

6 張 波,譚衛(wèi)林.腹股溝區(qū)前入路腹膜前和腹壁下血管解剖關(guān)系.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(11)：1042-1043.

7 張 波,江 勇,譚衛(wèi)林.Kugel手術(shù)修補(bǔ)腹股溝疝的臨床應(yīng)用(附 15例報(bào)告).中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(9)：730-732.

8 張 波,譚衛(wèi)林,韓 潞,等.Kugel補(bǔ)片開放式腹膜前修補(bǔ)腹股溝疝的臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(5)：730.