夏 春 王承云 王少杰 張 英 石 磊

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科,廈門 361004)

人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是在股骨頭上安裝一個(gè)杯,使股骨頭的骨質(zhì)得以保留的人工全髖置換術(shù)。通過僅切除受損的髖關(guān)節(jié)表面而植入相應(yīng)的表面型人工關(guān)節(jié)假體,使髖關(guān)節(jié)的骨組織及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能可以最大限度地保留,與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較也是微創(chuàng)手術(shù)。近幾年來,我國引進(jìn)了人工髖關(guān)節(jié)表面假體及其技術(shù),由于人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的某些不足,特別是保留更多的骨質(zhì)和股骨近端解剖結(jié)構(gòu)以便于日后的翻修,因此,越來越受到患者歡迎和醫(yī)生的重視,在國內(nèi)呈現(xiàn)方興未艾之勢[1]。2007年 8月～2009年 6月,我院對 26例(27髖)髖關(guān)節(jié)疾病行人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù),其中 19例(19髖)成功行髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù),另 7例(8髖)術(shù)中失敗改成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 19例 (19髖),男 12例,女 7例。年齡28～64歲,平均47.7歲。強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)僵直 2例,晚期骨性關(guān)節(jié)炎 6例,Crowe分型Ⅰ型和Ⅱ型髖臼發(fā)育不良 5例,Ficat分型Ⅲ和Ⅳ期股骨頭壞死 6例。術(shù)前 Harris評分(43±10)分,UCLA(加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評分為(4.4±1.3)分。所有患者均為首次接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療。假體均為金屬對金屬髖關(guān)節(jié)表面置換假體。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：較嚴(yán)重的髖髖關(guān)節(jié)疼痛或跛行,活動(dòng)受限,且有1年以上保守治療無效史的年輕患者。

1.2 方法

圖1 股骨部定位定線方法：從股骨頸后面/上面各找 2 個(gè)不同位置的中點(diǎn),做其延長線在股骨頭交匯,交匯點(diǎn)的前上各 2mm即為進(jìn)針點(diǎn)

圖2 髖臼顯露

圖3 a.術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)針鉆入股骨頭頸的位置不良(白色箭頭所指),重新定位定向后獲得良好位置(黑色箭頭) b.術(shù)后 X線顯示位置良好

圖4 .髖臼術(shù)后早期脫位的 X 線征象 b.復(fù)位后的 X 線征象

17例硬脊膜外麻醉,2例全身麻醉。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,切斷外旋肌群,L形切開關(guān)節(jié)囊,充分顯露股骨頭頸及后部轉(zhuǎn)子間嵴。按股骨部定位定線方法,直視下鉆入導(dǎo)釘(圖1),用旋轉(zhuǎn)卡標(biāo)尺確定位置良好后,根據(jù)股骨頸直徑確定股骨頭假體的大小,用特定的環(huán)形挫磨出與假體匹配的股骨頭骨質(zhì)面,清理殘存的骨壞死區(qū)或囊性變區(qū)。如果磨后的股骨頭壞死區(qū)域大于表面積的 1/4者(本組 6髖股骨頭壞死屬于此類病損),當(dāng)即改為常規(guī)全髖置換術(shù)。然后切開髖關(guān)節(jié)前上部關(guān)節(jié)囊,把股骨頭及頸向前上牽拉,顯露髖臼(圖2),按非骨水泥壓配技術(shù)常規(guī)制作髖臼窩到特定大小(髖臼與股骨頭大小是一一對應(yīng)的匹配關(guān)系)。如果髖臼缺損過大使假體無法獲得初始穩(wěn)定時(shí)(2例髖臼發(fā)育不良屬于此類病損),當(dāng)即改為常規(guī)全髖置換術(shù)。沖洗關(guān)節(jié),首先安裝髖臼假體,見穩(wěn)定后,再次顯露股骨頭,沖洗。對有缺損的股骨頭部位植骨,然后安裝骨水泥型股骨頭假體,待骨水泥凝固,沖洗復(fù)位,活動(dòng)關(guān)節(jié)見穩(wěn)定后,分層縫合傷口,術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗炎與抗凝治療,術(shù)后第 1天可坐起,術(shù)后 3 d輔助下行走,1周后完全負(fù)重行走,1個(gè)月后健側(cè)側(cè)臥和完全下蹬。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為 80～140 min,平均101.5 min。術(shù)中出血量 300～650ml,平均446.8ml。1例術(shù)中在導(dǎo)向鉆鉆入股骨頭頸后發(fā)現(xiàn)軸線嚴(yán)重偏差,重新定位定向后獲得良好位置(圖3a),術(shù)后經(jīng) X線位置優(yōu)良(圖3b);1例在術(shù)后 3 d復(fù)查 X線片發(fā)現(xiàn)髖臼假體脫位而再次手術(shù)復(fù)位成功(圖4a,b);其余 17例髖表面置換手術(shù)順利和術(shù)后 X線顯示位置良好,切口一期愈合,無并發(fā)癥出現(xiàn),出院時(shí)屈髖均達(dá)到90°,步行出院。 19例隨訪 3～25個(gè)月,平均9.2月,其中 1例隨訪＞2年,7例＞1年。末次隨訪 Harris評分為(91±11)分,較術(shù)前(43±10)分明顯提高(t=14.465,P=0.000);UCLA髖關(guān)節(jié)活動(dòng)評分(7.4±1.6)分,較術(shù)前 (4.4±1.3)明顯提高(t=8.364,P=0.000)。

3 討論

3.1 病例選擇

人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)比全髖置換術(shù)對髖關(guān)節(jié)要求較高,要有足夠量的骨質(zhì),股骨頭破壞最好局限于表層,如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。中國人股骨頭壞死病例較多,在行股骨頭壞死髖表面置換時(shí),應(yīng)在術(shù)前與術(shù)中充分評估股骨頭壞死的范圍,過大的壞死范圍雖可以通過植骨填充,但植骨成活率與余留的正常骨質(zhì)過高的早期壓應(yīng)力,均有可能造成股骨假體的失敗。Beaulé等[2]對 56例中晚期股骨頭壞死行金屬對金屬有表面置換術(shù)后平均4.9年的隨訪結(jié)果顯示,2例因股骨側(cè)假體松動(dòng)翻修,5例有影像學(xué)改變。一般認(rèn)為壞死區(qū)應(yīng)小于股骨頭的30%[1,2],可見股骨頭壞死時(shí),是否有足夠的正常骨質(zhì)極為重要,基于這一理念,本組 6髖因股骨頭壞死區(qū)域大于 1/4,而改用全髖置換術(shù)。髖臼缺損也不易過多,因?yàn)榻饘賹饘俦砻嬷脫Q假體基本都是一一對應(yīng)匹配,即特定大小的股骨假體只能配一個(gè)特定大小的髖臼杯,如果髖臼過大或者髖臼缺少足夠骨質(zhì)包容,金屬髖臼杯就會(huì)缺少足夠的初始穩(wěn)定性,而出現(xiàn)髖臼杯脫位。中國人髖臼發(fā)育不良者并不少見,且多為晚期,患者的髖臼上部磨損嚴(yán)重,會(huì)導(dǎo)致金屬臼杯植入后難以獲得足夠的初始穩(wěn)定性,出現(xiàn)脫位。本組 1例術(shù)后早期脫位正是因?yàn)榇嗽?另2例髖臼發(fā)育不良者因髖臼口過大術(shù)中直接改為全髖置換。Kim等[3]報(bào)道 200例多中心髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù),在平均19.5月 (3～47個(gè)月)的隨訪中,14例 (7.0%)做了翻修手術(shù),其中 10例是由于髖杯松動(dòng)而失敗的。可見,對髖臼的評估也極為重要?？傊?在選擇病例時(shí),對髖臼及股骨頭的骨質(zhì)和骨量均有較高的要求,這是髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)成功的前提和保障。

3.2 假體存活率

本組使用的 Depuy公司第 4代金屬對金屬表面置換假體比第 3代假體更薄,匹配度更高,磨損顆粒更少,更耐磨。Daniel等[4]觀察 446例髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù),平均隨訪 3.3年,假體存活率為 99.8%,只有 1例因?yàn)楣菈乃蓝?其余病例均獲得極佳的療效,多數(shù)術(shù)后返回高強(qiáng)度活動(dòng)。Treacy等[5]2005年報(bào)道 1997～1998年完成的 144例一期髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的隨訪,假體生存率為 98%。Steffen等[6]報(bào)道平均隨訪 7年的 Birmingham金屬對金屬髖關(guān)節(jié)表面置換 610例,存活率為 95%,主要失敗原因?yàn)楣晒穷i骨折(12例),其次是術(shù)后感染。Amstutz等[7]報(bào)道 59髖(51例)CroweⅠ～Ⅱ型髖臼發(fā)育不良行髖關(guān)節(jié)表面置換,隨訪 4.2～9.5年,術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至正常水平,術(shù)后 Harris評分達(dá) 95.2分,疼痛、行走能力、功能、活動(dòng)度的 UCLA評分高于任何全髖置換術(shù)后的報(bào)道?？梢?金屬對金屬髖關(guān)節(jié)表面置換能獲得極高的近期存活率。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)

金屬對金屬髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)需要更長的學(xué)習(xí)曲線,原因如下。①保留的股骨頭頸不僅為手術(shù)顯露增加了困難,而且股骨頭頸為不規(guī)則的柱狀結(jié)構(gòu),在定位定線上較難把握,增加了手術(shù)的困難與手術(shù)失敗率。股骨假體放置在頸干角為 140°左右可以減少剪切力和應(yīng)力遮擋,延長假體的存活率[1,8]。由于在實(shí)際操作時(shí),股骨干不暴露,只能依據(jù)股骨頭頸定位定向,而配套定位定向工具缺乏準(zhǔn)確性和重復(fù)性,使股骨頭頸定位定向成為技術(shù)難點(diǎn),操作不當(dāng)易出現(xiàn)股骨假體位置不佳,嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生假體對股骨頸的切割。我們的經(jīng)驗(yàn)是,分別從股骨頸后面和上面各找 2 個(gè)不同位置的中點(diǎn),做其延長線在股骨頭交匯,交匯點(diǎn)的前上約 2mm處即為進(jìn)針點(diǎn)(圖1),然后近似平行于股骨頸后面中點(diǎn)的延長線和平行于股骨頸上面中點(diǎn)的延長線鉆入導(dǎo)針,用專用旋轉(zhuǎn)卡標(biāo)尺測量其為中心位置后,即可鉆入中心桿和打磨股骨頭。②髖關(guān)節(jié)表面置換由于保留股骨頭頸,不論何種手術(shù)路徑,在顯露髖臼時(shí)均有一定的難度,在后路手術(shù)暴露時(shí),在股骨頭處理完后,應(yīng)較徹底地剪開前上部的關(guān)節(jié)囊(特別要注意防止損傷該部位前面的股血管與股神經(jīng)),這樣方能將股骨頭頸拉到前方,較好地顯露髖臼(圖2)。這些難度不僅延長了學(xué)習(xí)曲線而且也影響了術(shù)后療效,已有不少作者報(bào)道在該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線早期有很高的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在一組隨訪 3 1.2月的 2 00例髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中,14例(7%)術(shù)后需要翻修,其中 10例髖臼松動(dòng),2例股骨頸骨折,1例股骨頭松動(dòng),1例持續(xù)性進(jìn)行性疼痛[2],并指出髖臼松動(dòng)是學(xué)習(xí)曲線早期的必然結(jié)果。本組 1 例發(fā)生髖臼松動(dòng)脫位(圖4)。

總之,人工金屬對金屬髖表面關(guān)節(jié)置換術(shù)治療某些髖關(guān)節(jié)疾病,已顯示出其優(yōu)勢,特別適合于年輕的病人,能提供很好的功能與療效,但該術(shù)式有更長學(xué)習(xí)曲線,有一定的適用范圍,且在行髖關(guān)節(jié)表面置換時(shí)需要準(zhǔn)備全髖置換的器械。

1 雷 鳴,楊述華,許偉華,等.金屬對金屬全髖關(guān)節(jié)表面置換治療中青年中晚期股骨頭缺血性壞死.中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24：262-265.

2 BeauléPE,Amstutz HC,Le Duff M,et al.Surface arthroplasty for osteonecrosis of the hip：hemire surfacing versus Metal-on-Metal hybrid resurfacing.J Arthroplasty,2004,19(8 Suppl 3)：S54-S58.

3 Kim PR,BeauléPE,Laflamme GY,Dunbar M.Causes of early failure in a multicenter clinical trial of hip resurfacing.J Arthroplasty,2008,23(6 Suppl 1)：S44-S49.

4 Daniel J,Pynsent PB,McMinn DJW.Metal-on-Metal resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis.J Bone Joint Surg Br,2004,86：177-184.

5 Treacy RBC,McBrydeCW,Pynsent PB.Birmingham hip resurfacing arthroplasty.A minimum follow-up of five years.JBone Joint Surg Br,2005,87：167-170.

6 Steffen RT,Pandit HP,Palan J,et al.The five-year results of the birmingham hip resurfacing arthroplasty：an independent series.J Bone Joint Surg Br,2008,90：436-441.

7 Amstutz HC,Antoniades JT,Le Duff MJ.Results of Metalon-Metal hybrid hip resurfacing for Crowe type-I and II developmental dysplasia.JBone Joint Surg Am,2007,89：339-346.

8 Sakagoshi D,Kabata T,Umemoto Y,et al.Amechanical analysis of femoral resurfacing implantation for osteonecrosis of the femoral head.JArthroplasty.2009Oct 30.[Epub ahead of print]