陳志斌 陳國(guó)鋒 賴添武

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的急癥，其較高的致殘率和致死率，給臨床治療帶來(lái)較大的困難。有研究表明［1］，腦出血約有35%～52%的致死率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。選擇合適有效的手術(shù)方法是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)我院收治的50例高血壓腦出血患者臨床資料進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月至2009年3月我院神經(jīng)外科收治的50例高血壓腦出血患者作為觀察對(duì)象，其中男性33例，女性17例，年齡38～75歲，平均年齡51.5±10.3歲，所有患者均有高血壓病史，符合1995年第4屆全國(guó)腦血管會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。格拉斯哥昏迷評(píng)分:3～8分15例，9～12分20例，13～14分15例。出血部位:腦葉出血8例，基底節(jié)出血19例，丘腦13例，小腦6例，腦室4例。出血量35～115 ml。50例患者家屬均在知情同意的情況下，依據(jù)手術(shù)方法不同分為對(duì)照組(小骨窗血腫清除術(shù)治療組)20例和觀察組(微創(chuàng)錐顱軟通道引流治療組)30例，兩組患者性別構(gòu)成比例、年齡分布、格拉斯哥昏迷評(píng)分、出血部位及出血量等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，均無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組:全身麻醉，頭顱CT定位，在距離血腫最近位置作3 cm切口，切開頭皮，直達(dá)骨膜處，通過(guò)撐開器撐開頭皮，鉆骨孔后，將骨窗直徑擴(kuò)大約為3.5 cm左右，將硬膜切開一個(gè)小口，通過(guò)穿刺血腫，抽出血腫液，向血腫腔內(nèi)灌入適量生理鹽水，沖洗完畢后，殘壁貼敷止血紗布，放置多孔硅膠引流管。觀察組:術(shù)前CT檢查確定血腫最大層面確定穿刺點(diǎn)，即血腫中心作矢狀線的垂線反向延長(zhǎng)后和頭皮的焦點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。局麻后，錐穿透顱骨，將9號(hào)硬膜外穿刺針刺入硬膜，擴(kuò)大硬腦膜開口，插入引流導(dǎo)管，根據(jù)CT檢查制定插入引流導(dǎo)管的長(zhǎng)度，首先抽吸血腫量的30%～50%，從而達(dá)到部分減壓，固定引流導(dǎo)管，接通三通閥，連接使用顱腦外引流器。注入尿激酶5 U左右溶于5 ml生理鹽水，液化血凝塊，關(guān)閉引流管2～6 h后再開放。經(jīng)CT復(fù)查血腫清除情況，拔除引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，

通過(guò) χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況的比較(如表1)。

表1 兩組患者臨床療效情況的比較(例，%)

2.2 兩組患者日常生活能力分級(jí)情況的比較(如表2)。

表2 兩組患者日常生活能力分級(jí)情況的比較

3 討論

近年來(lái)隨著高血壓患者發(fā)病率逐年增高，高血壓引起的腦出血發(fā)病率也在逐漸增多，其多是由于腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓急速上升時(shí)動(dòng)脈破裂出血，使得其臨床致殘率、致死率居高不下［2］。高血壓腦出血病情發(fā)展較快，短時(shí)間內(nèi)血腫形成不僅增加顱內(nèi)壓力同時(shí)壓迫腦組織、腦血管及腦神經(jīng)，造成腦部局部血液循環(huán)障礙，引起大量腦細(xì)胞、神經(jīng)元壞死，形成不可逆性腦損傷［3］。手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓、使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列續(xù)發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［4］。及時(shí)清除出血(血腫)，能夠預(yù)防或減輕腦出血的續(xù)發(fā)性腦損害及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后。筆者體會(huì)小骨窗開顱手術(shù)在顱骨上開2～4 cm的骨窗，建立一個(gè)通道，能直視下清除需要所清除的血腫，同時(shí)能有效止血，但創(chuàng)傷相對(duì)較大，麻醉通常使用全麻插管相對(duì)并發(fā)癥較多。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是近年來(lái)用于治療大量腦出血最常用的方法［5］，而軟通道技術(shù)采用(一次性使用顱腦外引流器)顱腦引流導(dǎo)管，前端帶多側(cè)孔球罐型盲端，進(jìn)管時(shí)對(duì)腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，通過(guò)受壓腦組織的“膨脹”、復(fù)位過(guò)程中擠壓經(jīng)尿激酶液化的血腫，使陳舊性出血沿引流管的側(cè)孔排出顱外，達(dá)到血腫清除與腦組織復(fù)位同步進(jìn)行，對(duì)腦的損傷小，引流導(dǎo)管帶有刻度，CT檢查無(wú)偽影，能調(diào)整或改變引流管方向，經(jīng)三同閥注入液化劑更方便，防逆流能最大限度地預(yù)防顱內(nèi)感染，引流時(shí)能夠監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、相對(duì)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓高低。同時(shí)有效防止氣顱。一般采用局麻，床旁即可手術(shù)。微創(chuàng)錐顱軟通道引流術(shù)穿刺引流管是硅膠軟通道管，對(duì)腦損傷的概率較低，通過(guò)其抽吸液態(tài)血腫液，在通過(guò)尿激酶液化固態(tài)血腫，反復(fù)沖洗，清除血腫效率較高。硅膠軟管價(jià)格低、組織相容性好、軟硬度適宜、強(qiáng)度高、彈性好，術(shù)后不影響患者頭位和翻身，且消毒有保證，置入相對(duì)容易，只需一把手動(dòng)顱錐，置人深度可調(diào)，方向可適當(dāng)調(diào)整，患者恐懼感輕，易于合作。但由于沖洗和引流是一條通道，沖洗時(shí)必須緩慢少量注人(＜3 ml)，再緩慢抽出。同時(shí)穿刺引流管的封閉性好，減少了腦組織在空氣中暴露的時(shí)間，對(duì)顱內(nèi)環(huán)境影響較小降低了術(shù)后感染的發(fā)生率。本研究通過(guò)微創(chuàng)錐顱軟通道引流治療的觀察組和小骨窗血腫清除術(shù)治療的進(jìn)行比較，結(jié)果表明，觀察組臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組日常生活能力分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示微創(chuàng)錐顱軟通道引流治療的效果明顯，預(yù)后良好。綜上所述，軟通道微創(chuàng)術(shù)較小骨窗血腫清除治療高血壓性腦出血更經(jīng)濟(jì)、安全、有效，適合基層醫(yī)院，微創(chuàng)錐顱軟通道引流治療高血壓腦出血療效顯著，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張純偉，劉華明，劉家東，等.錐顱軟通道置管在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用探討.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，6(10):619-621.

［2］杜向陽(yáng)，桂明，韓飛，等.軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血.安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(11):1312-1315.

［3］秦保平.軟通道微創(chuàng)術(shù)與小骨窗血腫清除治療高血壓性腦出血療效分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7(21):98-99.

［4］王忠誠(chéng)，主編.神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999:686-689.

［5］張?zhí)K明，殷小平.腦出血研究的新進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(23):2023-2025.