陶 明，肖祖碧，孫全林，田 甜，何 麗

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州遵義563003）

住院病人發(fā)生跌倒由多種因素所致，其中病人是否正確認(rèn)識(shí)并主動(dòng)采取有效預(yù)防措施與跌倒發(fā)生密切相關(guān)。目前，老年住院病人預(yù)防跌倒認(rèn)知及行為干預(yù)已經(jīng)受到很大程度重視，取得較好效果。心內(nèi)科住院病人因病情復(fù)雜、用藥復(fù)雜等特殊原因，跌倒可能發(fā)生在任何年齡。這種情況如果沒(méi)有受到足夠重視則會(huì)增加病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，給身體帶來(lái)傷害，甚至危及生命、引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文對(duì)心內(nèi)科住院病人跌倒認(rèn)知及行為情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)調(diào)查結(jié)果分析整理后，作出相應(yīng)干預(yù)對(duì)策，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2009年1月至2009年6月心內(nèi)科住院病人中篩查出跌倒高危病人79例。年齡22歲～100歲，男性47例，女性32例。疾病種類為冠心病21例、高血壓19例、各種基礎(chǔ)心臟病所致心力衰竭39例。文化程度：文盲9人，小學(xué)文化16人，初中文化14人，高中以上文化40人。入選病人均神志清楚、理解力正常，能自行活動(dòng)、自愿配合、住院時(shí)間大于1wk。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 評(píng)估表及調(diào)查表制作、發(fā)放 查閱有關(guān)跌倒文獻(xiàn)[1～5]后根據(jù)年齡、體能狀況、跌倒史、心理情況、疾病因素、藥物因素、肢體情況、環(huán)境、視聽力等11個(gè)系統(tǒng)38個(gè)項(xiàng)目自行設(shè)計(jì)跌倒高危評(píng)分表；再自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)入選的高危病人進(jìn)行跌倒認(rèn)知與防跌行為調(diào)查。在認(rèn)知調(diào)查中，根據(jù)回答結(jié)果對(duì)完全或幾乎不知曉評(píng)價(jià)為0分，部分知曉為1分，大部分或全部知曉為2分，認(rèn)為跌倒可以預(yù)防得分為1分，認(rèn)為不可以預(yù)防得分為0分；在防跌措施評(píng)價(jià)中，根據(jù)是否采取措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)未采取措施評(píng)為0分，采取措施為1分。本次發(fā)放問(wèn)卷79份，收回79份，回收率100%。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容及資料整理 按照調(diào)查內(nèi)容采取書面結(jié)合面對(duì)面方式進(jìn)行調(diào)查。該項(xiàng)工作由接受過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的專人完成。

1.2.3 調(diào)查結(jié)果見表1、表2。79例高危病人對(duì)自身存在的跌倒危險(xiǎn)因素、跌倒帶來(lái)的后果及如何預(yù)防跌倒明顯認(rèn)知不足，不能采取有效的防跌措施。

2 干預(yù)措施

2.1 自制評(píng)分表客觀評(píng)價(jià)，做到針對(duì)性預(yù)防。目前尚無(wú)統(tǒng)一的跌倒評(píng)分表，我們經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合病人?？铺攸c(diǎn)制定適合本科病人使用的量表在第一時(shí)間較為全面、客觀地按照評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，在高危病人床頭醒目位置放置“謹(jǐn)防跌倒”標(biāo)識(shí)牌，提醒病人本人及家屬、各級(jí)工作人員高度重視。長(zhǎng)期住院病人每周評(píng)價(jià)一次，病情變化動(dòng)態(tài)評(píng)估。

2.2 跌倒知識(shí)教育。從調(diào)查表看出，較多病人對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素認(rèn)知不足，尤其對(duì)住院過(guò)程中因藥物因素如擴(kuò)血管藥、利尿劑、安眠藥等會(huì)導(dǎo)致跌倒發(fā)生的認(rèn)知嚴(yán)重缺乏；對(duì)病情變化引起的腹瀉、血壓升高等以及環(huán)境因素如地面有障礙物、潮濕等與跌倒發(fā)生的相關(guān)性不能有效預(yù)見，更沒(méi)有主動(dòng)采取預(yù)防措施。對(duì)此，我們根據(jù)病人情況，詳細(xì)告知個(gè)體當(dāng)前暴露于跌倒危險(xiǎn)因素的狀況及跌倒帶來(lái)的后果，以引起病人高度重視。

2.3 護(hù)患共同制定防跌倒方案。經(jīng)過(guò)與病人本人及家屬充分交流，共同認(rèn)定目前患者所處的跌倒危險(xiǎn)狀況，同時(shí)制定防跌倒方案。反復(fù)強(qiáng)調(diào)病人合理使用床欄，教會(huì)正確固定床腳剎車,及時(shí)放回床尾搖把手；清理病房及走廊障礙物，保持地面干燥,地面潮濕時(shí)暫停行走；穿合適的鞋、衣物；身體虛弱者改變體位動(dòng)作宜慢，教會(huì)病人采用“3個(gè)半分鐘”方法下床活動(dòng)即：醒后半分鐘再坐起，坐起半分鐘再站立，站位半分鐘后行走。

2.4 使用特殊藥物防跌倒護(hù)理。因我科病人較多使用降壓藥、降糖藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等，這些藥物與跌倒發(fā)生具有重要相關(guān)性[1，5]。為避免藥物因素引起跌倒，我們?cè)敿?xì)向病人及家屬講解藥物本身作用及副作用與跌倒之間的關(guān)系，如對(duì)使用降壓藥、降糖藥的病人告知低血壓、低血糖的自我觀察及預(yù)防處理；使用擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油或硝普鈉的病人講解臥床休息的重要性，要求病人床上或床旁大小便，強(qiáng)調(diào)如廁使用座便器并有人全程陪同；對(duì)使用鎮(zhèn)靜安眠藥的病人使用床檔，起床活動(dòng)需家人陪伴。

表1 79例跌倒高危病人干預(yù)前后跌倒認(rèn)知情況調(diào)查

表2 79例跌倒高危病人防跌倒行為干預(yù)前后調(diào)查

3 效果

出院前1天使用干預(yù)前相同調(diào)查表了解干預(yù)效果，見表1、表2。護(hù)理干預(yù)后病人認(rèn)知及行為習(xí)慣明顯改善（干預(yù)前后對(duì)比：P<0.001）。對(duì)跌倒危險(xiǎn)性、相關(guān)因素、預(yù)防措施能較好認(rèn)知并主動(dòng)采取預(yù)防措施。

4 討論

4.1 心內(nèi)科住院病人跌倒可能發(fā)生在任何年齡，屬于預(yù)防跌倒的重要群體，應(yīng)引起高度重視。一方面，因心臟疾病引起的暈厥是跌倒的前兆[6]；其次，病人病情復(fù)雜，往往多種慢性病聚于一身如常伴有隨糖尿病、肺心病、腦卒中、白內(nèi)障等；再次，病人用藥復(fù)雜。有學(xué)者認(rèn)為，在評(píng)估、診斷、治療跌倒時(shí)，應(yīng)充分考慮心血管方面的因素[6]。

4.2 住院過(guò)程中良好的跌倒知識(shí)教育是有力執(zhí)行預(yù)防跌倒措施的前提。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)被列為跌倒高危的病人對(duì)跌倒不重視，認(rèn)為跌倒是否發(fā)生無(wú)法預(yù)料和預(yù)防。不知道使用藥物、起床動(dòng)作幅度、下蹲、地面障礙物等因素與跌倒發(fā)生的密切關(guān)系，沒(méi)有主動(dòng)采取預(yù)防跌倒措施。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，病人較全面地認(rèn)識(shí)跌倒危險(xiǎn)因素及跌倒后果，主動(dòng)配合護(hù)士采取有效的防跌措施，并逐漸把相關(guān)知識(shí)內(nèi)化轉(zhuǎn)變?yōu)榱?xí)慣。

4.3 幫助住院病人建立良好的防跌行為習(xí)慣還需要護(hù)士耐心指導(dǎo)、督促，不斷強(qiáng)化。本組病人出院前還有少部分在認(rèn)知和行為上沒(méi)有完全改變，需要不斷教育。護(hù)士應(yīng)該根據(jù)病人不同年齡、文化素質(zhì)、防跌倒依從性等情況進(jìn)行系統(tǒng)性、個(gè)體化教育。

4.4 目前還缺乏統(tǒng)一的跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表[7]，許多學(xué)者都在嘗試制定一些特異性高、敏感性好、具有預(yù)見價(jià)值的量表用于臨床。臨床在使用現(xiàn)有的評(píng)估表時(shí)應(yīng)該結(jié)合病人特點(diǎn)，綜合考慮。

總之，防止住院病人發(fā)生跌倒受到廣泛關(guān)注，世界上很多國(guó)家已經(jīng)把住院病人跌倒率作為臨床護(hù)理質(zhì)量控制的一個(gè)顯性指標(biāo)。衛(wèi)生部先后在2005年衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]104號(hào)文件“醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)”中及2008年中國(guó)患者十大安全目標(biāo)專門提及減少或避免病人發(fā)生跌倒作為衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。做好住院期間防跌倒干預(yù)不但保證住院期間安全，也能減少出院后跌倒發(fā)生，保證人民健康。

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