趙玲芳，盛 瑾

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，貴州 遵義，563003）

肺挫傷(pulmonary contusion)是主要的胸部鈍性傷,發(fā)生率在平時(shí)占胸部鈍性傷的30%～70%,肺挫傷發(fā)生后,病情復(fù)雜,死亡率達(dá)10%～20%[1],如不及時(shí)有效地處理會(huì)發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),后果更為嚴(yán)重，不僅加重患者及家屬身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了護(hù)理強(qiáng)度和難度。我院在應(yīng)用－七葉皂甙鈉治療腦水腫同時(shí)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)肺挫傷治療效果同樣顯著。為觀察－七葉皂甙鈉治療肺挫傷的療效，能否降低護(hù)理強(qiáng)度及難度，自2008年3月至2009年2月我院用－七葉皂甙鈉治療肺挫傷，取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院外科2008年3月至2009年2月就診的肺挫傷患者，選擇共50例，其中，車(chē)禍傷41例，動(dòng)物撞傷5例，高處墜落傷4例。診斷以X片提示一側(cè)一葉以上明顯肺挫傷。所有病例為傷后24h內(nèi)入院，不包含并發(fā)明顯其它臟器損，亦除外患側(cè)胸腔有中量以上血?dú)庑卣摺Ｄ挲g18～65歲，平均年齡43歲。將50例患者隨機(jī)分兩組，其中治療組為25例，對(duì)照組為25例，治療組中男22例，女3例，對(duì)照組中男20例，女5例，兩組性別、年齡、病情等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予一般常規(guī)支持對(duì)癥等治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用－七葉皂甙鈉20mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，2次/d，其余治療同對(duì)照組，7d為一個(gè)療程。對(duì)照組治療方法以保守治療為主，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理、健康宣教 做好患者心理疏導(dǎo)，消除患者緊張情緒，耐心向患者講解－七葉皂甙鈉的藥理作用及副作用，取得患者配合。

1.3.2 密切觀察生命體征 觀察患者神志、面色、咳嗽和咳痰能力、有無(wú)胸悶、氣短以及紫紺程度、呼吸幅度和節(jié)律等呼吸困難體征。觀察患者肺部干濕啰音、X線(xiàn)復(fù)查肺部陰影、滲出性病變吸收情況。用藥前后行肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查。首次靜脈用藥滴速為15～20滴/min，無(wú)不良反應(yīng)，可逐漸增至50～60滴/min。若用藥過(guò)程中患者皮膚出現(xiàn)瘙癢及紅色丘疹等變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，及時(shí)通知醫(yī)師，對(duì)癥處理并遵醫(yī)囑改用其他藥物治療。

1.3.3 保持呼吸道通暢 防止痰液粘稠、量多，導(dǎo)致呼吸道受阻，治療期間若患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，床旁備氣切所需器材及呼吸機(jī)。必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管切開(kāi)術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸治療。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)氣道護(hù)理，并對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)及患者病情做好詳細(xì)記錄，定時(shí)吸痰，保持有效的呼吸。

1.3.4 保護(hù)性靜脈穿刺 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，保護(hù)和合理使用靜脈，盡量做到穿刺一次性成功，防止輸液外溢和靜脈炎的發(fā)生。選擇相對(duì)粗、直、彈性好、易固定的靜脈血管作為穿刺部位，確保藥液在預(yù)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)入患者體內(nèi)。藥液輸注完畢適量生理鹽水靜滴，可減少－七葉皂甙鈉藥物對(duì)局部血管刺激及損傷。

1.4 治愈評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征完全消失，X線(xiàn)復(fù)查肺部陰影消失、滲出性病變完全吸收；顯效：癥狀基本緩解，X線(xiàn)復(fù)查肺部陰影縮小、滲出性病變部分吸收；無(wú)效：治療前后病變無(wú)改善或加重，滲出性病變加重，并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺挫傷患者需行氣管插管輔助呼吸情況兩組病人均治愈出院，其中－七葉皂甙鈉治療組需氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸10人，平均應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間為2.18±2.0d。對(duì)照組行氣管插管輔助呼吸19人，平均應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間為5.23±3.20d（<0.05）。－七葉皂甙鈉治療組行氣插管呼吸機(jī)輔助呼吸比例明顯少于對(duì)照組，并且呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間也明顯短于治療組。兩組患者均未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及長(zhǎng)期臥床所致泌尿系感染及壓瘡等并發(fā)癥。兩組肺挫傷患者需行氣管插管輔助呼吸人數(shù)及時(shí)間比較見(jiàn)表1。兩組病人治療病程各平均住院時(shí)間結(jié)果見(jiàn)表2。治療組病程時(shí)間和平均住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，<0.05，差異有顯著性。

表1 兩組肺挫傷患者需行氣管插管輔助呼吸人數(shù)及時(shí)間比較

表2 兩組肺挫傷患者病程時(shí)間及平均住院時(shí)間比較

2.2 不良反應(yīng) 治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用 －七葉皂甙鈉20mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，2次/d，無(wú)1例出現(xiàn)皮疹、靜脈炎等不良反應(yīng)，血尿常規(guī)、肝、腎功能治療前后無(wú)異常，而對(duì)照組2例在治療期間出現(xiàn)體溫大于39℃，胸片未提示肺炎，予物理降溫并加用糖皮質(zhì)激素及抗菌素治療后體溫24h內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

肺挫傷早期的病理改變主要是肺泡內(nèi)出血、肺不張、水腫、實(shí)變和實(shí)質(zhì)破壞，這些改變?cè)谠缙谑强赡娴?，在傷?～3d內(nèi)可呈進(jìn)行性發(fā)展，如果病變不能有效控制，可進(jìn)一步發(fā)展成ARDS。肺挫傷后的主要病理生理改變是肺的通氣/血流失調(diào)引起組織缺氧。肺挫傷時(shí)，外力破壞了細(xì)胞膜的完整性，引起細(xì)胞膜的通透性增加，組織液外溢。引起肺間質(zhì)水腫，進(jìn)而引起了肺水腫，造成肺通氣障礙。當(dāng)肺小血管收縮和肺間質(zhì)水腫時(shí)，肺泡膜的彌散功能發(fā)生障礙，最終引起通氣/血流失調(diào)。肺挫傷后局部胸壁軟組織傷及肋骨骨折所致呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，患者不能有效咳嗽，呼吸淺快，痰液聚集，繼發(fā)肺部感染進(jìn)一步引起健康肺組織的損傷，最終造成全身組織缺氧[2]。部分患者入院時(shí)X線(xiàn)片上可以看不到肺挫傷，但是24～48h后將會(huì)明顯。由于肺挫傷影響氧合作用，所以需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣的患者更多，氣壓傷及醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性增高。肺挫傷是成人呼吸窘迫綜合征的主要危險(xiǎn)因素[3]。主要治療有：（1）胸部理療措施：如協(xié)助翻身、拍背、鼓勵(lì)排痰等。清除呼吸道分泌物，防止發(fā)生肺不張或微型肺不張。（2）機(jī)械輔助呼吸：最常用的是呼氣末正壓通氣（PEEP）。目前治療中糖皮質(zhì)激素地位重要[4]。

我們通過(guò)兩組對(duì)照治療，分別從需行氣管插管輔助呼吸人數(shù)及時(shí)間、病程時(shí)間及平均住院時(shí)間比較，以及病情轉(zhuǎn)歸對(duì)比觀察，證明在肺挫傷患者中應(yīng)用－七葉皂甙鈉能明顯降低氣管切開(kāi)或氣管插管率，減少因急性呼吸窘迫綜合征應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間，減少平均住院時(shí)間。在護(hù)理上，顯著減少了因氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)治療的特殊護(hù)理要求，進(jìn)而降低了護(hù)理強(qiáng)度，減少了長(zhǎng)期臥床、氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率。

[1]Gary S.Allen,Charles S,Cox.Pulmonary contusion in children:diagnosisandmanagement[J].Southern Medical Journal,1998,91(12):1099-1106.

[2]徐志飛，劉軍強(qiáng).肺挫傷研究現(xiàn)狀及治療 [J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(2):81-84.

[3]趙鳳瑞.普通胸部外科學(xué) [M].遼寧教育出版社,下卷.1999.1459.

[4]黃孝邁,秦文瀚,孫玉鄂.現(xiàn)代胸外科學(xué) [M].第2版.人民軍醫(yī)出版社,1997.705-706.

[5]秦得營(yíng)，李向鋒，王克.賽萊樂(lè)聯(lián)合七葉皂甙鈉治療外周血管疾病23例分析[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2004，7（4）：89.