曾芬蓮，陳凌云，袁曉麗

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，貴州 遵義563003）

衛(wèi)生部于2010年4月下達(dá)了《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》，為了及時(shí)增補(bǔ)相應(yīng)教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行護(hù)理文件書寫教學(xué)改革，縮短教學(xué)和臨床的距離，現(xiàn)對(duì)我院正在臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生關(guān)于表格式護(hù)理文書的認(rèn)識(shí)和掌握情況進(jìn)行調(diào)查了解，并針對(duì)存在問題進(jìn)行提出相應(yīng)的對(duì)策,以促進(jìn)護(hù)生護(hù)理文件記錄知識(shí)的學(xué)習(xí)和法律意識(shí)的提高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年在我院實(shí)習(xí)的護(hù)生337人，其中本科196人，大專130人，中專11人，男21人，女316人。集中學(xué)生，以無記名方式填寫完成，當(dāng)場(chǎng)收回，回收率100%，其中有效問卷317份，無效問卷20份，有效率達(dá)94%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查表為自行設(shè)計(jì) 調(diào)查內(nèi)容包括三部分：第一部分為被調(diào)查者的一般信息：年齡、性別，學(xué)校名稱、所實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室等。第二部分分兩方面問答：①實(shí)習(xí)護(hù)生在校期間及實(shí)習(xí)科室是否接受過表格式護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)；②采用Likert 5點(diǎn)量表記分方式：非常清楚=5分，比較清楚=4分，一般清楚=3分，不清楚=2分，非常不清楚=1分，分別對(duì)關(guān)于衛(wèi)生部推行表格式護(hù)理文書書寫的通知、內(nèi)容要求、目的以及對(duì)表格式護(hù)理文書的具體內(nèi)容知曉度等進(jìn)行調(diào)查，分值越高，表示實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)表格式護(hù)理文書的認(rèn)知程度就越高。第三部分為開放式問答，了解實(shí)習(xí)護(hù)生希望以哪種形式進(jìn)行表格式護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)。

1.2.2 臨床教學(xué) 督導(dǎo)組及帶教老師對(duì)我院2010年6月～12月護(hù)生書寫的表格式護(hù)理文書323份進(jìn)行集中查閱批改。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將調(diào)查表原始數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查顯示 對(duì)表格式護(hù)理文書書寫的認(rèn)知程度見表1。護(hù)生在校期間均沒有接受過表格式護(hù)理文書書寫相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，在實(shí)習(xí)科室接受過表格式護(hù)理文書書寫培訓(xùn)的有146人，占46.7%，其中本科102人，大專41人，中專3人。41.6%的護(hù)生希望在實(shí)習(xí)科室開展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，30%的護(hù)生希望帶教老師能單獨(dú)指導(dǎo),27.1%的護(hù)生希望能夠全院集中理論授課，1.3%的護(hù)生表示無論哪種形式的培訓(xùn)都可以。

2.2 護(hù)理文書書寫水平偏低，出現(xiàn)的缺陷較多：（1）體溫單存在的問題有：病人外出，拒測(cè)體溫，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫；血壓、手術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)，尤其是大便次數(shù)；繪制滿頁(yè)未及時(shí)打??；眉欄填寫缺項(xiàng)；第二頁(yè)寫年；繪制不規(guī)范，如：體溫應(yīng)為38℃卻繪制為37℃，體溫超過39℃物理降溫30分鐘后繪制時(shí)未用紅圈“〇”表示，用藍(lán)色筆表述呼吸次數(shù)，心率與脈搏繪制時(shí)都用紅點(diǎn)“●”表示等。（2）醫(yī)囑單存在的問題有：記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不符；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄，如青霉素過敏試驗(yàn)；死亡醫(yī)囑未寫明心跳、呼吸停止的具體時(shí)間。（3）護(hù)理記錄存在的問題有：重復(fù)記錄、主觀臆造，如“患者血壓偏高，血常規(guī)未見明顯異常，夜間病情平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利，麻醉滿意，安返病房”；記錄不準(zhǔn)確，如病程記錄病人死亡時(shí)間與護(hù)理記錄及體溫單記錄病人死亡時(shí)間不一致，液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等；病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性，如“術(shù)后引流量總結(jié)時(shí)為100ml，護(hù)理記錄過程則只有30ml，其他70ml何時(shí)引流，什么性狀無記錄”，“19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時(shí)主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時(shí)間“；記錄未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，效果評(píng)價(jià)不及時(shí)到位，如“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者使用阿托品后無皮膚、心率、瞳孔等?？魄闆r記錄”，“絕對(duì)臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對(duì)病人皮膚情況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄”，“特殊飲食、物理降溫、臨時(shí)用藥后無記錄及效果評(píng)價(jià)”，記錄涂改書寫不規(guī)范，字跡潦草，無法辨認(rèn)等。

表1 實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)表格式護(hù)理文書的認(rèn)知程度（n=317）

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 對(duì)表格式護(hù)理文書書寫相關(guān)知識(shí)的了解不夠重視 由表1可以看出，護(hù)生對(duì)衛(wèi)生部關(guān)于推行表格式護(hù)理文書書寫的通知、目的、內(nèi)容認(rèn)知程度不高，對(duì)表格式護(hù)理文書書寫的具體內(nèi)容知曉情況基本相同。一方面帶教老師因臨床工作繁重，身心疲憊，往往忽視了向護(hù)生宣傳衛(wèi)生部下達(dá)的各項(xiàng)文件及精神，另一方面大多數(shù)護(hù)生認(rèn)為護(hù)理文件的書寫可以工作以后再慢慢學(xué)，缺乏一定的求知欲[1]。

3.1.2 護(hù)理文書理論基礎(chǔ)知識(shí)講授不足 學(xué)生在校時(shí)均沒有接受過表格式護(hù)理文書書寫知識(shí)的培訓(xùn)，目前各大中專院校的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材中關(guān)于“醫(yī)療與護(hù)理文件記錄”的內(nèi)容很少，且課程設(shè)置中護(hù)理操作教學(xué)與相應(yīng)文件記錄教學(xué)脫節(jié)[2]，有些學(xué)校甚至未按教學(xué)大綱要求授課，導(dǎo)致大多數(shù)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后對(duì)護(hù)理文書的記錄茫然不知，一片懵懂，無法動(dòng)手，有的連醫(yī)囑都讀不懂（如對(duì)“prn”、“sos”、“qod”等不知其含義）[3]。

文書書寫相關(guān)知識(shí)的了解衛(wèi)生部在全國(guó)推行表格式護(hù)理文書書寫，是必要的、及時(shí)的，具有很強(qiáng)的針對(duì)性及現(xiàn)實(shí)意義[5]，其內(nèi)容簡(jiǎn)單、科學(xué)，設(shè)計(jì)合理，它真正把“時(shí)間還給護(hù)士，護(hù)士還給病人”，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供更直接的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以促進(jìn)護(hù)患和諧[6]。實(shí)習(xí)醫(yī)院、科室要按照衛(wèi)生部下發(fā)的通知中關(guān)于表格式護(hù)理文書書寫的要求，組織護(hù)生學(xué)習(xí)，認(rèn)真解讀，讓她們了解主要目的及內(nèi)容，及時(shí)將本行業(yè)最新精神與指示反饋給學(xué)生，同時(shí)護(hù)生要轉(zhuǎn)變觀念，不要認(rèn)為護(hù)理文書的記錄與自己目前實(shí)習(xí)的內(nèi)容無關(guān)緊要，而是應(yīng)該增加學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性，多了解表格式護(hù)理文書書寫的相關(guān)知識(shí)。

3.2.2 重視表格式護(hù)理文書的基礎(chǔ)教育 因表格式護(hù)理文書書寫是新的教學(xué)內(nèi)容，學(xué)校要及時(shí)更新教材內(nèi)容，將“醫(yī)療與護(hù)理文件記錄”的內(nèi)容整合到相關(guān)的護(hù)理操作教學(xué)中，有機(jī)的結(jié)合起來講授，強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書記錄與法律的關(guān)系，增強(qiáng)護(hù)生的法律意識(shí)[1]，同時(shí)設(shè)計(jì)案例，讓學(xué)生模擬書寫，并將其列入考試項(xiàng)目，從而使學(xué)生在臨床實(shí)際書寫時(shí)感覺不陌生，在一定程度上增強(qiáng)了自信心。

3.2.3 加強(qiáng)表格式護(hù)理文書書寫的具體指導(dǎo)及強(qiáng)化訓(xùn)練 實(shí)習(xí)醫(yī)院、科室要有計(jì)劃的開展表格式護(hù)理文書規(guī)范書寫及相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)系列講座；臨床老師帶教時(shí)要做到“放手不放眼”，堅(jiān)持“一對(duì)一”的專人帶教，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)護(hù)生多參與表格式護(hù)理文書的書寫，并根據(jù)護(hù)生在實(shí)習(xí)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間的長(zhǎng)短，完成1～3份表格式護(hù)理文書的書寫，同時(shí)制訂嚴(yán)格的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及考核目標(biāo)，科室老師進(jìn)行集體修改評(píng)分后將成績(jī)納入實(shí)習(xí)總成績(jī)；進(jìn)行優(yōu)秀表格式護(hù)理文書的評(píng)比展示；護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常對(duì)帶教情況進(jìn)行督查，從而提高護(hù)生對(duì)表格式護(hù)理文書書寫的實(shí)踐能力。

表格式護(hù)理文書的規(guī)范書寫，是實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間必須重點(diǎn)學(xué)習(xí)和掌握的內(nèi)容。所以，要重視表格式護(hù)理文書書寫的臨床帶教工作，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情與興趣，教會(huì)其正確的書寫方法，增強(qiáng)其法律意識(shí)與責(zé)任心，為護(hù)生在今后的工作崗位上順利進(jìn)行護(hù)理文書的書寫奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]張?jiān)伱?護(hù)生護(hù)理病歷書寫存在問題分析與對(duì)策 [J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，（1）：57.

[2]張?jiān)伱?，郁艷艷，江智霞，等.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的護(hù)理文件記錄教學(xué)模式的應(yīng)用探討 [J].護(hù)理研究，2009,23（2）：362.

[3]賀錦花.護(hù)理文書書寫課程教學(xué)及實(shí)習(xí)帶教現(xiàn)狀的調(diào)查分析 [J].中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（2）：39.

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